pondělí 6. října 2014

Dětské kyčle a nošení dětí na těle

Předkládáme Vám článek, který vyšel v roce 2010 v německém odborném časopise Orthopädische Praxis. Je to tedy článek, který má sloužit ortopedům jako zdroj informací k problematice nošení malých dětí. Originál je ke stažení např. zde: http://www.trageportal.de/mediapool/93/935470/data/OP_Fettweis_neu.pdf

Dr. Ewald Fettweis - nar. 1926 je přední německý odborník na problematiku dětských kyčlí, kterým věnoval mj. knihu Hüftdysplasie - Sinnvolle Hilfen für Babyhüften, 2004. Aktivně spolupracuje jako poradce s Trageschule Dresden.

Protože tyto informace jsou u nás málo známé a podle našich zkušeností o ně matky malých dětí velmi stojí, přeložily jsme jej do češtiny.
Bohužel se nám nepodařilo získat pro korektury přímo ortopeda, pokud by nějaký měl zájem, uvítáme i dodatečnou korekci.
Zároveň jsme se snažily aby byl článek srozumitelný i nám laikům, matkám, poradkyním nošení a dalším kdo podporují ženy po porodu v kontaktu s jejich dětmi. Proto jsou na konci článku vysvětlivky.
Přeložila Zuzana Nosková, korektury: Anna Pohořálková, Anna Kšírová



http://www.vbavlnce.cz/catalogsearch/result/?q=storchenwiege
Reklama

O nošení miminek a malých dětí v šátcích nebo nosítkách

E. Fettweis



Nosit miminka a malé děti na těle matky či otce je dnes stále oblíbenější. Dříve takové nošení vypadalo téměř exoticky. Ještě před několika desítkami let byli nosící rodiče oslovováni soucitně nebo vyčítavě kolemjdoucími na ulici. A stejně soucitně se lidé chovali vůči nošeným dětem. Autor to ví od svých vlastních dcer, kterým nošení sám doporučil. Stejně tak bylo špatně vnímáno, když matky na veřejnosti kojily. Dnes to však patří k obrazu ulice a nikdo tomu nevěnuje pozornost.

Mé prvotní doporučení nosit děti, vycházelo ze zprávy o vývoji v Japonsku (1). Dříve, když děti byly nošeny na zádech a směly pobíhat volně po bytě, nevyskytovaly se v Japonsku téměř žádné luxace kyčlí. Poté co se od této tradice upustilo, luxací kyčlí přibylo.

To byl impuls k rozvoji léčby luxace kyčlí v abdukčně flekční poloze (2).
Doporučení k nošení se zakládá na přijetí názoru, že nošení představuje profylaxi luxace kyčlí a pozitivně podporuje postnatální vývoj dětských kyčelních kloubů. Pokud jsem dotázán, odpovídám jako ortoped, že s ohledem na dítě mohu nošení v této pozici bezpochyby doporučit. Objevují se však způsoby nošení, se kterými se s ohledem na dětské kyčelní klouby ztotožnit nemůžu a před kterými by se dokonce mělo odrazovat.

Dnes známe dva různé důvody, proč nosit děti. První důvod je již výše uvedená podpora rozvoje kyčelních kloubů. Druhým důvodem je to, co se označuje jako „bonding“. Tím je myšlen blízký vztah mezi „nosičem“ a „nošencem“. U matek a otců je často přítomna emocionální touha mít dítě stále u sebe. Rodiče také vědí, že dítě je klidnější a spokojenější, když s ním udržují tělesný kontakt. Psychologové a mnozí dětští lékaři z těchto důvodů nošení podporují. Nicméně při některých doporučovaných způsobech nošení není zajištěna správná poloha kyčlí. Proto bych dále chtěl ukázat, jaké biomechanické podmínky jsou příznivé pro vývoj kyčelních kloubů a ulehčit tak rozhodování při volbě vhodného způsobu nošení (4,5,6).

Přírodní národy, stejně jako mnohé národy s rozvinutou kulturou, u kterých je nošení tradicí, vědí, jak se nosí „správně“. Dnes máme speciální poradkyně nošení, které jsou často vzdělávány ve školách pro lektory vázání šátků. Zde se mohou naučit jaké šátky nejlépe vybrat (např. kvůli materiálu) a jak je správně vázat (pozn. překladatelky: v německém originálu je příloha věnovaná německým školám pro poradkyně nošení). K dispozici máme také průmyslově vyráběné pomůcky na nošení. I zde jsme často odkázáni na poradce (viz obrázky 1, 2)

Dlouho panoval názor, že luxace kyčlí vzniká v začátcích chození z důvodu vrozené mělké kyčelní jamky, která nedokáže udržet pohybující se hlavici stehenní kosti (3). Dnes se všeobecně prosadil názor, že luxace ve většině případů vzniká po narození, když jsou nohy předčasně a příliš rychle z původního prenatálního pokrčení natahovány a poté se z důvodu nedostatečné „kloubní opory“ vymknou z pánve. Pánev je nejprve chrupavčitá a postupně se přeměňuje na kost. Tento proces je v době narození v různém stádiu pokročilosti. To znamená, že chrupavka ještě není dostatečnou jistotou pro udržení hlavice v žádoucí poloze (4). Nošení, které se vyskytovalo u Japonců a jiných národů, popřípadě se stále vyskytuje, vede v ideálním případě k zabránění předčasnému natahování nohou, přičemž zajišťuje směřování hlavice stehenní kosti do středu kloubní jamky (tzv. centrování) a podporuje přeměnu chrupavky v kost.

Obrázek 1: Strana z publikace z Nagury z roku 1940 se dvěma obrázky. Nezobrazují však postavení kyčlí podle Lorenze


Zabránění předčasného nebo příliš silného natažení a podpora centrování se děje u nošení v šátku díky tomu, že šátek zasahuje až do podkolenní jamky. Díky tomu se hýžďová svalovina nemůže natahovat a tím natahovat i kyčelní kloub. Naopak pomáhá rozvíjet centrování tím, že se při každém stažení vyboulí a při tom vyvine tlak na krček a hlavici stehenní kosti směřující do středu kloubní jamky. (viz zobrazení 3). Můžeme si to představit následovně: Když chceme pokrčit loket, můžeme nahmatat pohyb bicepsu. Když druhou rukou budeme klást pokrčení odpor, dojde k výraznému vyboulení a zesílení bicepsu.
Obrázek 2: Afroameričanka s dítětem na boku – na hřebenu kyčelním. Kyčelní klouby jsou ohnuty v úhlu větším než 90 stupňů. Šátek zasahuje až těsně ke koleni. To je pro kyčle nejlepší pozice.
Obrázek 3: Dítě na břiše s obličejem k nosiči v průmyslově vyráběné nosící pomůcce (ergonomické nosítko). Pozice je pro vývoj kyčlí vhodná: pokrčení dobrých 90 stupňů, roznožení je v rámci doporučeného rozmezí, okraj zasahuje až těsně ke kolennímu kloubu

Podpora zkostnatění chrupavky pánve je dána tím, že rovnoměrné rozdělení tlaku na hlavu a pánev v chrupavce vyvine hydrostatický tlak a ten je podnětem pro změnu chrupavky v kost. Každý pokus o natažení nohou v šátku (který natažení brání - pozn. překladatelky) je tedy čin, který pomáhá dobrému vycentrování hlavy pánve stejně, jako podporuje zrání, tj. zkostnatění pánve. Na koci 60. / začátkem 70. let začalo být pisateli nápadné, že děti, které trávily čas v pozici vleže na bříšku, trpěly častěji luxacemi kyčlí. V té doběk nám přišel z Ameriky trend ukládat děti na břicho. Pokládání na břicho bylo v kontrastu k mému doporučovanému abdukčně flekčnímu postavení. Vznikla na to konto i krátká vědecká kontroverze (6,7,8). Výše naznačené biomechanické podmínky nebyly v té době známé, popřípadě ne dostatečně známé. Dnes ale dodatečně vysvětlují, proč děti natažené v pozici na břiše častěji trpí luxacemi kyčlí. V této poloze jsou totiž kyčelní klouby pasivně natahovány a hýžďová svalovina, jejíž důležitá role je popsána výše, je vyřazená.

Jaká je tedy vhodná míra roznožení a pokrčení nohou? Kvůli nošení dětí na zádech byl japonský autor (1) po dlouhá léta přesvědčen, že nejlepší je postavení kyčlí podle Lorenze, tenkrát favorizované a obecně přijímané. Zobrazení, která se nacházela v jeho publikaci, to však v žádném případě neukazovala (viz zobrazení 1). V žádném případě nebyl úhel roznožení 90°, ale výrazně menší. Přičemž menší děti byly nošeny i malými sourozenci s úzkými zády. Dříve byl pravděpodobně nejrozšířenější způsob nošení na boku „na kyčli“, takže na hřebenu kyčelním s pokrčením většinou větším než 90 stupňů. Pozdější výzkumy prokázaly, že vhodné je pokrčení mezi 110° a 120° a roznožení 40° , protože je při tom osa mezi stehnem a krčkem téměř kolmá ke všem ostatním pánevním rovinám a tím vytváří dobré podmínky pro základní utváření kostí (9). Vhodné stupně pokrčení a roznožení jsou samozřejmě závislé na věku dítěte a velikosti těla nosiče. Měli bychom také rozlišovat mezi optimální mírou a kolísáním kolem ní. To je srovnatelné se správnou rychlostí na dálnici. Abdukce by neměla přesahovat 55°. Addukce přesahující střední postavení je pro kyčle nebezpečná, protože hlava v takovém případě tlačí proti pánevní jamce a tím ji může poškodit. Pokud si udržíme v paměti biomechanické podmínky nošení ve vztahu ke kyčelním kloubům, je jednoduché posoudit, jestli jsou některé způsoby nošení vhodné nebo je lepší je zamítnout. Nošení na zádech s obličejem k nosiči s roztaženýma nohama je vhodné. Nošení na zádech s obličejem od nosiče je možné jen s nataženýma nohama. Sama váha nohou je natahuje. Dítě je může jen těžko aktivně pokrčovat, hýžďové svaly jsou částečně v jejich výhodné funkci vypnuty. Proto je tato pozice nevhodná. Je to podobné pozici na břiše, kdy je dítě s obličejem k nosiči s dolů visícíma nataženýma nohama, a tím je tato pozice do jisté míry špatná. Jsou však nosící techniky, při kterých je šátek uvázán takovým způsobem, že odpovídají našim požadavkům. Odpovídající nosící pomůcky také existují (viz zobrazení 3). Nošení na břiše s obličejem od nosiče je podobné jako nošení na zádech s obličejem od nosiče, proto bych ho nedoporučoval (viz zobrazení 4). Nošení na boku na pánvi s ohnutím 90 stupňů nebo víc a roztažení v odpovídajícím měřítku je vhodné (viz zobrazení 2).



Obrázek 4: Ukazuje dvakrát pozici na břiše, vlevo s obličejem k nosiči, vpravo s odvráceným obličejem, v průmyslově vyráběné nosící pomůcce (klokance). Obě jsou pro vývoj kyčlí nevhodné. Nohy jsou v kyčelním kloubu nataženy. Lze to posuzovat stejně jako pozici vleže na bříšku na pevné podložce. 

Výjimečné postavení zaujímá způsob nošení v kolíbce (viz zobrazení 5). Při tom jsou nohy jen mírně ohnuty a je nebezpečí addukce jedné nebo obou nohou. Je doporučováno jen první dny po porodu. Ale děti mohou být při správné vázací technice a při opoře hlavy nošeny svisle již brzy po porodu.


Obrázek 5: Takzvaná kolíbka. Postavení nohou nelze posoudit. Je zde nebezpečí, že by jedna nebo obě nohy mohly být v addukci, což je nebezpečné, protože tak může vznikat tlak na kloubní jamku. Měla by být vhodná pro novorozence. Nicméně novorozenci mohou být za dodržení určitých pravidel nošeni ve vzpřímené poloze již několik dní po porodu jak ve vhodném úvazu, tak ve vhodné průmyslově vyrobené pomůcce.

Při nošení existují jisté nuance, kterým by měla být věnována pozornost. To se týká především pohybových možností kolenního kloubu. Kolenní kloub by měl mít možnost volného pohybu. Podle toho, jakým způsobem je šátek uvázán, může zasahovat až za koleno a tím omezovat možnost pohybu. To znamená dlouhodobé natahování ischiocruální svaloviny, jejíž nepřetržité natahování hraje roli při vzniku luxace kyčlí.
Ruce by měly být taktéž volně pohyblivé a dýchání nesmí být omezováno. Kojenec by neměl být víc sevřený, než je nutné. Po devíti měsících se těší z pohybu. Radost lze poznat z mimiky a z kopání. Dalším problémem jsou důsledky nošení pro nosiče. To postihuje v první řadě jejich páteř. To je naopak závislé na tom, zda je váha dítěte přenášena na jedno rameno nebo na trup. To první se stává především při nošení na pánvi (na boku). Je to nevhodné především pro ty nosící osoby, které trpí skoliózou, nebo problémy s krční páteří. Samozřejmě lze strany střídat. Nově existuje nová pomůcka, u které je pak váha přenášena rovnoměrně na záda(pozn. překladatelky - autor patrně myslí ergonomická nosítka). Často jsou pásy zavázány ve předu na břiše (pozn. překladatelky - zde je patrně myšleno nosítko typu mei-tai). Zde by se měly provádět ještě speciální výzkumy.



Literatura:
1. Nagura, S.: Angeborene Hüft­verrenkung und Volksgewohn­heit. Zenralbl. Chir. Nr. 23 (1940) 1042 – 1050.
2. Fettweis, E.: Sitzhockstellungs­gips bei Hüftgelenksdyspla­sien. Arch. Orthop. Unfall­Chir. 63 (1968) 38 – 51.
3. Lorenz, A.: Die sog. Angeborene Hüftverrenkung. Ihre Pathologie und Therapie. Enke Stuttgart, 1920.
4. Fettweis, E.: Die Behandlung des kindlichen Hüftluxationslei­dens in Sitzhockstellung nach Fettweis in D. Tönnis (Heraus­gb.): Hüftluxation und Hüftkopf­nekrose. Enke Stuttgart (1978) 30 – 53.
5. Fettweis, E.: Über muskelme­chanische und biomechanische Bedingungen der Sitz­Hock­
Stellung bei der Behandlung des kindlichen Hüftluxationslei­dens. Orthop. Praxis 8 (1991) 477 – 481.
6. Fettweis, E.: Zur Prophylaxe des kindlichen Hüftluxationsleidens Z. Orthop. 109 (1971) 905 – 911.
7. Mau, H.: Bemerkungen zu E. Fettweis: „Zur Prophylaxe des kindlichen Hüftluxationslei­dens.“ Z. Orthop. 110 (1972) 270 – 271.
8. Fettweis, E.: Erwiderung auf die Bemerkungen von H. Mau über die Arbeit des Verfassers „Zur Prophylaxe des kindlichen Hüft­luxationsleidens.“ Z. Orthop. 110 (1972) 272 – 275.
9. Büschelberger, H.: Ätiologie, Prophylaxe und Frühbehand­lung der Luxationshüfte. Beiträ­ge zur Orthopädie und Trauma­tologie 11 (1964) 535 – 548.
10. Kirkilionis, E.: Ein Baby will ge­tragen sein. Kösel, 1999.


Adresa autora:
Dr. med. E. Fettweis
Facharzt f. Orthopädie Chefarzt i.R.der orthopädischen
Klinik des Vinzenzheims
Schleckheimer Str. 118
D­52076 Aachen
E­Mail: ewald.f@t­online.de
www.hueftgelenkdysplasie.de

VYSVĚTLIVKY

abdukce - lat. odtažení, v našem případě označuje roznožení
addukce - lat. přitažení
úhel roznožení - představte si že sedíte s nohama nataženýma před sebou, Vaše natažené nohy představují 0°, dejme tomu že levou nohou pohnete do boku o 40°- tím dostanete požadované roznožení. Takto je v článku myšleno roztažení nožiček u nošeného dítěte
addukce přesahující střední postavení - v článku se týká kolíbek, laicky si můžeme představit, že vzniká, když si dáme nohu přes nohu, vzniká tím záporný úhel
úhel pokrčení - představte si, že stojíte, zvednete-li a pokrčíte jednu nohu, pak úhel, který vaše stehno zaujímá k stojící noze je úhel pokrčení - v článku se pro malé nošence doporučuje úhel 110° až 120°
ischiokrurální svalovina - zadní svaly stehna (tzv. hamstringy)
postavení kyčlí podle Lorenze - zobrazuje tento obrázek dítěte v sádře. Adolf Lorenz (1854-1946) byl rakouský ortoped, mmch. narozený ve slezské Vidnavě, otec známého etologa Konrada Lorenze.














neděle 27. dubna 2014

Vzděláváme experty - lekce první: PLÁČ

Tracy G. Cassels - psycholožka provozující populární stránky www.evolutionaryparenting.com

Sérii článků s názvem Educating the Experts sepsala jako odpověď a zároveň výzvu americkým autorům knih o péči o děti a o výchově, aby je poučila o vědecky relevantních (důkazy podložených) faktech z vývojové psychologie. I my v České republice máme své experty, i my často slýcháme rady, které jsou více pověrami než čímkoliv jiným a které poškozují psychiku dítěte a celkově vztah mezi rodiči a dítětem. Tracy byla tak milá a dala nám svolení k publikaci v češtině. Děkujeme.

Experti radí...
 
Vy, kdo si říkáte "zaříkávači dětí" a „experti“ na to, jak dostat děti do postele. Vy, kdo píšete knihy, v nichž učíte rodiče, jak přesně se mají starat o své děti – zdá se mi, že si potřebujete trochu oprášit své znalosti. Když vidím matky nakupovat vaše knihy, nebo poslouchat vaše vystoupení v televizi, kde udílíte „rady", myslím s pohnutím na děti těch rodičů, kteří slepě následujÍ vaše doporučení. Vyslovujete teorie, které by nikdy neměly zaznít, a rodiče se pak řídí vašimi radami, protože nemají k dispozici žádné jiné, lepší, a doufají, že pro své dítě dělají to nejlepší. A to bez ohledu na nepřeberné množství vědeckých důkazů, které vám naznačují, že vaše metody jsou nejen špatné, ale mohou děti skutečně poškodit. Napadlo mě, že když jsem doktorandka vývojové psychologie s přístupem ke každému recenzovanému časopisu, mohla bych vám nabídnout zdarma (slovo, které vy nepoužíváte) poučení o nesčetných tématech rodičovství, o kterých tak rádi píšete. Zpočátku jsem si myslela, že to bude jednorázová lekce pokrývající vše, ale pak jsem si uvědomila, že je to bláznovství a bylo by to příliš dlouhé na jednu vyučovací hodinu - budete zřejmě potřebovat čas, abyste vše integrovali, a dozvěděli se, o co tady vlastně běží, než opět začnete kázát k davům. A tak to uděláme v průběhu několika lekcí, z nichž každá bude pokrývat jedno téma.



Kde začít ? Přemýšlela jsem o tom a rozhodla se, že začneme historií toho, co víme o pláči. Vzhledem k tomu, že vaše největší poslání je ukončit dětský pláč ať už je to ve dne nebo v noci, zdá se, že budete potřebovat trochu více porozumění pro důvody proč děti pláčou, a také co to znamená, když dítě nepláče. Tak pojďme na to...

Proč dítě pláče?


Na to je jednoduchá odpověď - aby jeho potřeby byly uspokojeny. Chceme-li odpovědět komplexněji, musíme začít konstatováním, že pláč je jediná forma komunikace, kterou malé děti mají k dispozici (než se začnou učit vokalizovat nebo znakovat), a evolučně se vyvíjel tak, aby ho rodiče chtěli ukončit. (Za zmínku stojí, že rodiče mohou reagovat na náznaky jejich dítěte tím, že provedou co dítě potřebuje, ale tyto náznaky nejsou přesně řečeno formou komunikace, pokud nejsou provedeny dítětem s výslovným záměrem sdělit jiným to, co dítě právě potřebuje). Pláč vás tahá za uši a bolí vás z něj srdce, a to vše proto, abyste reagovali na potřeby vašeho dítěte okamžitě, ne proto, abyste je ignorovali v naději, že pláč brzy skončí. A v závislosti na typu pláče (protože vaše dítě bude mít různé pláče pro různé potřeby), se bude lišit také očekávání dítěte na to, jak budete reagovat. Vždy však bude očekávat, že budete reagovat. Nezáleží na tom zda spíte nebo ne, nebo zda vaše dítě spí, fyziologicky bude dítě plakat vždy, když něco potřebuje. Výjimkou je když a) dítě bylo vycvičeno neplakat b) je ve fyziologickém stavu, který snížuje jeho schopnost plakat. Vy všichni experti, i když třeba tvrdíte, že jste proti „vyplakávání“, prosazujete různé formy opuštění plačícího dítěte. A vy všichni podporujete způsoby "výcviku", aby vaše dítě neplakalo. Takže ve skutečnosti navrhujete ignorovat potřeby dítěte a vycvičit je k tomu, aby vám přestalo své potřeby sdělovat. Je nesmírně důležité, abyste plně pochopili klíčovou roli, kterou hraje pláč v životě kojence.


Odpověď na to proč děti pláčou je tedy velmi jednoduchá. Většina lidí si je na nějaké úrovni vědoma toho, co pláč znamená, a proto matky vymění dítěti plenu, nebo si dítě dají na hruď (i když je předtím zrovna nakrmily), a to vše ve snaze uspokojit jeho potřeby. Je třeba si ale položit jinou důležitou otázku- co je příčinou toho, že dítě nepláče nebo přestane plakat?

Proč dítě přestane plakat ?

Myslíte že odpověď na tuto otázku je ve vašich knihách, ve vašich výchovných metodách, ve vašem poradenství.
Myslíte si to proto, že předpokládáte, že když dítě přestane plakat, tak je v pořádku. Nebo že pokud po dvou týdnech výcviku dítě již nepláče před usnutím, tak se poučilo o tom, kdy se chodí spát a zvládlo večerní rutinu. Většinou to ale není ten případ, ke škodě všech dětí, které musí snášet vámi doporučené postupy. Proč tedy děti opravdu přestanou plakat ?

a) nejlepší odpověď pro dítě je, že byly uspokojeny jeho potřeby. Dítě má hlad a maminka je nakrmila. Dítě mělo mokré pleny a dostalo suché. Úžasné na tom je, že ošetření potřeb dítěte neprodleně snižuje zdravým způsobem pláč v dlouhodobém horizontu. Mary Ainsworth a Silvia Bell, dvě vývojové psycholožky, provedly v roce 1970 longitudinální studii na Johns Hopkins University kde sledovaly jak matky reagovaly na pláč svých děti, a jaký to mělo vliv na jejich pozdější kojenecké chování [ 1 ]. Zjistily, že čím rychleji matka reaguje na pláč svého dítěte, bez ohledu na to, jak efektivní byla v utišení pláče v daném okamžiku, tím méně dítě plakalo později. Kromě toho také zjistily, že nejefektivnější byl na ukončení pláče v rámci jedné epizody kontakt s matkou (tj. dotek). Abychom to shrnuli, když jsou uspokojeny potřeby, děti přestanou plakat. Kromě toho, čím lépe rodič reaguje na pláč dítěte, tím se snižuje pravděpoodobnost pláče v budoucnosti. V návaznosti na to co už víme dokazuje obsáhlý výzkum teorie vazby, že čím citlivější je rodič k potřebám dítěte v prvním roce života, tím bezpečnější je vazba jeho dítěte a tím je lepší vztah mezi dítětem a rodičem [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] .

Se stejným záměrem zkoumala Dymphna van den Boom míru intervence u matek dráždivých šestiměsíčních dětí se zaměřením na zvýšení mateřské vnímavost a citlivosti[ 6 ] . Na konci tříměsíční intervence zjistila, že matky v intervenční skupině byly citlivější, lépe reagovaly a stimulovaly dítě než matky v kontrolní skupině, a dále, že děti těchto matek bylo více společenské, schopny lepší sebekontroly, byly zvídavější a také plakaly méně než jejich protějšky z kontrolní skupiny. Účinky mateřské reakce na chování dítěte lze pozorovat i u starších věkových kategorií. Maayan Davidov a Joan Grusec zkoumali mateřskou vřelost a reakce
matek na úzkost ve vztahu k 6-8 letým dětem a zjistili, že větší citlivost k utrpení (ne však vřelost) je určující pro míru dětské empatie, prosociální chování a negativní regulaci afektu (což by v kojeneckém věku znamenalo pláč) [7 ] .

Proč tomu tak je? Máte vy experti všichni pravdu v jedné věci – děti se učí a učí se rychle. Mýlíte se ale v tom co se učí. V raném období je jedinou věcí, kterou dítě bude opravdu internalizovat poznání, zda na ně někdo reagoval a staral se nebo ne, a to taky bude hrát roli v jeho budoucím chování- včetně pláče, empatie, a pomoci jiným. Umíme jen to, co jsme se naučili, a tak dítě, které se učí lásce, soucitu a citlivosti v tom bude pokračovat ve svém vlastním chování, zatímco dítě, které poznalo zanedbávání se jednoduše stáhne do sebe. Zkusme to lépe pochopit...



b ) Druhou příčinou, proč dítě nemůže plakat může být nějaký fyziologický nebo fyzický důvod, který mu v tom brání. Nejběžnější jsou drastické změny v teplotě, konkrétně přehřátí. Dítě bude plakat pouze do určité úrovně přehřátí, pokud se ale přehřátí zvyšuje, pláč klesá, protože úsilí které je zapotřebí k pláči zvyšuje tělesnou teplotu ještě více, což vede k ještě většímu nárůstu teploty a to je v protikladu k pocitu pohody u kojenece. Jeden z vás expertů (dívám se na vás paní Tizzie Hall), velmi podporoval spoustu vrstvení, které mělo chránit děti před probuzením uprostřed noci, protože předpokládal, že dítě se budí kvůli chladu (ne kvůli nesčetným výhodám výživy a útěchy u prsu). Jaká jsou rizika přehřátí u dítěte? Nebezpečí přehřátí, nebo hypertermie, záchvaty, kóma, neurologické poškození a smrt [ 8 ] . Případová studie z konce sedmdesátých let zjistila, že závažná onemocnění 5 dětí (4 z nich zemřely), která zahrnovala horečku, šok a křeče před smrtí, byla s největší pravděpodobností způsobena přehnaně teplým zavinutím dětí, které vedlo k úžehu [ 9 ]. K dispozici je také dostatek důkazů o tom, že hypertermie hraje roli v syndromu náhlého úmrtí dítěte [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] , takže je velmi důležité mít na paměti obecné pravidlo, že děti by na sobě měly mít o jednu vrstvu víc než dospělí a to je vše . Tím, že podporujete postupy, které vedou k přehrátí dětí, můžete nejen snížit jejich schopnost plakat, ale také zvýšit riziko úmrtnosti .


c ) No a poslední a nejpravděpodobnější důvod je že dítě přestane plakat během „nácviku“ protože to vzdá nebo zjistí, že se o ně nikdo nestará. Pokud vidíte plačící dítě jako bytost, která se vámi snaží manipulovat (a tako to vidí většina z vás), budete to považovat za pozitivní výsledek. Ve skutečnosti byl toto prominentní pohled na chování dětí v polovině dvacátého století, kdy bylo rodičům opakováno, aby nebrali děti na ruce, protože je tím zkazí a promění v malé tyrany [ 13 ] . Tento pohled převládal od dob kdy teorie učení převzala žezlo v psychologii (demonstrovala, že lidské chování se vyvíjí ve vztahu k odměně a selhání). John B. Watson byl prvním psychologem, který prosazoval behaviorismus jako formu učení, a který ho taky jako první rozšířil i na dětství svým slavným experimentem "Malý Albert". Experiment „Malý Albert“ byla případová studie prokazující vznik podmíněného reflexu (přesně to, co všichni navrhujete ve svých knihách) na osmiměsíčním chlapci.
Malý Albert
V této studii byl malý chlapec učen, aby se bál bílých krys. Chlapec byl umístěn na matraci v místnosti, ve které se svobodně pohyboval bílá laboratorní krysa. Na počátku chlapec nevykazoval vůbec žádný strach z krys. Když se ale krysy pokusil dotknout, Watson a jeho asistent Rayner udeřili kladivem na ocelovou tyč, aby Alberta vyděsili a přiměli jej k pláči. A pokračovali v tom pokaždé, když chlapec sáhl na krysu. Nakonec se Albert se snažil dostat od krys pryč, což dokazuje, že se podařilo vytvořit podmíněnou reakci a Albert se krys bál. Kupodivu se také ukázalo, že o dva týdny později Albert vykazoval úzkost vůči jakémukoliv chlupatému objektu, což ukazuje že jeho podmíněná reakce se zobecnila a udržela [14] . Na základě této práce a silné víry v behaviorismus psal Watson také o výchově dětí [ 15 ]. Důraz kladl na zachování citového odstupu od dětí, aby se nezkazily; byla to jeho práce, která vedla k propagaci rodičovského přístupu, kdy se rodiče neměli dotýkat dětí příliš často (později bohužel připustil, že lituje toho že psal o chování dětí, protože si uvědomil, že k této práci neměl dostatečné znalosti, ale škoda už byla hotová).
Takže ano, můžete naučit vaše dítě že nebude plakat tak, že s ním nacvičíte podmíněnou reakci, aby neplakalo. To že nebudete reagovat dětem řekne, že křik jim nepomůže dostat to, co potřebují . I když to všechno můžete vnímat jako pozitivní, má to velmi závažný důsledek - naučenou bezmocnost. Koncept naučené bezmocnosti navrhl Martin Seligman v reakci na behaviorismus. Seligman pracoval se psy a zjistil, že se nechovají tak, jak behaviorismus předpokládal, že se budou chovat při vyvolání podmíněné reakce[ 16 ] . Konkrétně vytvářel podmíněnou reakci psů na elektrický šok. Ve dvou skupinách byli psi uvázáni společně tak, že pouze jeden měl kontrolu nad tím, kdy elektrické šoky skončí. U druhého psa to bylo zdánlivě náhodné. Seligman (a Maier, jeho partner v těchto experimentech) zjistili, že skupina psů, kteří neměli kontrolu nad ukončením šoků vykazovala chování podobné klinické depresi u dospělých. Důležité je, že když se tito psi dostali do situace, v níž měli kontrolu nad tím, co se děje, stejně nejednali - prostě seděli a vzdali se jakékoliv akce. Tyto výsledky byly replikovány s jinými zvířaty, včetně dětí (i když v benigním paradigmatu) [ 17 ] , všechny se stejným zjištěním – jakmile jednou zvířata a děti zjistili, že nemají kontrolu, přestali se pokoušet ovlivnit své okolí a to i tehdy, když se prostředí změnilo. Vyplakávání, striktní harmonogramy, předpoklad, že se s vámi dítě snaží manipulovat – to vše vede k odstranění jediné kontroly kterou dítě nad svým životní prostředím má. Pláč je pro dítě hlavní formou kontroly a musíme s ním zacházet se stejným respektem jaký bychom prokazovali kterémukoliv dospělému s ohledem na jeho potřeby. Pokusy, které by vystavily děti nebezpečí se sice neprovádějí, ale známý psycholog Dr. Kevin Nugent našel mnoho depresivních symptomů u dětí, u nichž chybí komunikace s rodiči. Rodiče, kteří nejsou schopni reagovat nebo jsou prostě odmítaví vůči pokusům dítěte o komunikaci mají děti, které zobrazují klasické příznaky těžké deprese [ 18 ] .


Stručně řečeno, pokud nereagujeme na pokus kojence o komunikaci, docílíme toho, že děti tyto pokusy přinejmenším vzdají, případně budou projevovat dlouhodobou naučenou bezmocnost. Tento typ neplakání je škodlivý pro dlouhodobou psychickou pohodu miminka, bez ohledu na to jak prospěšný může být v daném okamžiku pro mámu a tátu.

Závěry

Doufám, že jste se dnes naučili, že a) pláč je jednoduše formou komunikace a pro dítě je tato forma komunikace primární a b ) že ne všechny formy „neplakání“ mají stejný význam. Děti se potřebují naučit, že mají kontrolu nad svým prostředím a můžou ovlivňovat změny ve svém životě; také potřebují vědět, že jsou milovány a že je o ně pečováno. Miminka s rodiči nemanipulují- ve skutečnosti něčeho takového nejsou schopna, a Mary Ainsworth ve svém díle dalekosáhle prokázala, že zde rozhodně nejde o manipulaci. Pláč vede ke komunikaci mezi pečovatelem a dítětem a tato komunikace vede časem k přirozené redukci pláče [ 1 ] [ 2 ]. A pro vás je důležité si uvědomit, že skutečnost, že dítě přestalo plakat není vždy dobrá věc . Ve skutečnosti jediný zdravý způsob ukončení pláče je ten, která vyplývá z uspokojení potřeb dítěte. Další možnosti buďto vystavují dítě buď riziku onemocnění nebo úmrtí ( hypertermie ) nebo psychologického poškození (naučená bezmocnost). ( Zapamatujte si, že také dochází k neurologickému poškození, ale k tomu se dostaneme v jiné lekci o vyplakávacích technikách.)

Tímto se nakonec dostáváme k tématu druhé lekce- Jaké jsou potřeby dítěte? Hlavní myšlenkou vašich programů je tvrzení, že rodiče mohou nechat své dítě plakat, protože všechny jeho potřeby byly naplněny. Ale to je špatný předpoklad, takže čekejte na další díl...

[1] Bell SM & Ainsworth MSD. Infant crying and maternal responsiveness.  Child Development (1972); 43: 1171-1190.
[2] Ainsworth MDS. The development of infant-mother attachment. In BM Caldwell & HN Ricciutti (Eds.), Review of child development research (1973) (Volume 3, pp 1-94); Chicago: University of Chicago Press.
[3] Egeland B & Farber EA. Infant-mother attachment: Factors related to its development and changes over time. Child Development (1984); 55: 753-771.
[4] Isabella RA & Belsky J. Interactional synchrony and the origins of infant-mother attachment: A replication study.  Child Development (1991); 62: 373-384.
[5] Isabella RA, Belsky J, & von Eye A. The origins of infant-mother attachment: An examination of interactional synchrony during the infant’s first year. Developmental Psychology (1989); 25: 12-21.
[6] van den Boom DC. The influence of temperament and mothering on attachment and exploration: An experimental manipulation of sensitive responsiveness among lower-class mothers of irritable infants.  Child Development (1994); 65: 1457-1477.
[7] Davidov M & Grusec JE.  Untangling the links of parental responsiveness to distress and warmth to child outcomes.  Child Development (2006); 77: 44-58.
[8] Waldron S & MacKinnon R. Neonatal thermoregulation. Infant (2007); 3: 101-104.
[9] Bacon C, Scott D, & Jones P. Heatstroke in well-wrapped infants. The Lancet (1979); 313: 422-425.
[10][10] Nelson EAS, Taylor BJ, & Weatherall IL. Sleeping position and infant bedding may predispose to hyperthermia and the sudden infant death syndrome.  The Lancet (1989); 333: 199-201.
[11] Ponsonby AL, Dwyer T, Gibbons LE, Cochrane JA, Jones ME, & McCall MJ. Thermal environment and sudden infant death syndrome: case-control study. British Medical Journal (1992); 304: 277.
[12] Kleemann WJ, Rothamel T, Troger HD, Poets CF, & Schlaud M. Hyperthermia in sudden infant death. International Journal of Legal Medicine (1996); 109: 139-142.
[13] US Children’s Infant Bureau pamphlets (1924).
[14] Watson JB & Rayner R. Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology (1920); 3: 1-14.
[15] Watson JB. Psychological care of infant and child (1928). New York: WW Norton Company Inc.
[16] Seligman MEP & Maier SF. Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental Psychology (1967); 74: 1-9.
[17] Watson J & Ramey C. Reactions to response-contingent stimulation in early infancy.  Revision of paper presented at biennial meeting of the Society for Research in Child Development.  Santa Monica, CA, March 1969.
[18] http://www.irishtimes.com/newspaper/health/2011/0726/1224301372540.html (Accessed July 27, 2011)
Further readings on Emotion in Infants and Attachment Theory, as kindly recommended by Dr. Andreia C.K. Mortensen:
Wolff, P.H. 1987. The development of behavioral states and the expression of emotion in early infancy: New proposals for investigation. Chicago: University of Chicago Press.
Bowlby, J. (1969,1982) Attachment [Vol. 1 of Attachment and Loss]. London: Hogarth Press; New York, Basic Books; Harmondsworth, UK: Penguin.


neděle 16. března 2014

Biologická péče - nové výzkumy o kojení potvrzují důležitou roli "savčí pozice" na břichu matky

Výzkumy Suzanne Colson ohledně instinktivní, vrozené podstaty kojení, přinášejí poučné závěry. V pozici, kdy se dítě celým tělem opírá o tělo matky, kdy na dítě přirozeně působí gravitace, v této pozici se pozitivně uplatňují vrozené reflexy. Podobné je to s vertikální polohou při nošení dětí. Novorozenec je podstatně samostatnější než si myslíme a než mu často dovolíme být.

Děkuji laktační poradkyni Janě Michálkové za upozornění na tyto zajímavé výzkumy a Hance Pechové za překlad.
Původní článek s poznámkovým aparátem najdete zde.



Biologická péče: Suzanne Colsonová a její revoluce v kojení – kojení v pololeže




(Tento článek se poprvé objevil v Midwifery Today číslo 101 na jaře 2012)

Biologická péče je nový neurobehaviorální přístup k počátkům kojení. Jeho cílem je snížit výskyt problémů s laktací a předčasného nechtěného ukončení kojení.
Při biologické péči se matka pohodlně opírá a dítě si pokládá na sebe, takže každá část těla dítěte je v těsném kontaktu s matčiným tělem, nebo s okolím. Kojení v pololeže zpřístupňuje tělo matky pro pohyb novorozence. Až dvacet jednotlivých novorozeneckých reflexů umožňuje dítěti aby se pohybovalo a tyto reflexy působí zároveň jako stimulanty kojení (Colson et al. 2008). Biologická péče je rychlá a snadná na pohopení- nejsou zde dané konkrétní části těla, které by měly být v kontaktu, a žádné "správné" postupy při kojení. Místo toho matky prostě chovají své děti, jsou spolu v kontaktu kůže na kůži tolik kolik chtějí, a to i ve chvíli, kdy dítě není hladové a když se zrovna nekojí. To přináší do situace některé nenápadné změny. Biologická péče se netýká jen kojení. Nejde u ní o postup, ale o podporu matek v tom, aby držely své děti na tom místě, které Nils Bergman (2008) nazývá přirozeným prostředím savce. Není proto překvapující, že mnohé matky vypovídají, že jim biologická péče pomáhá, aby své dítě rychleji poznaly. Pozice v pololeže je ideální pro matčino pohodlí, ale nejen to. Tato pozice přirozeně vede k fascinující konverzaci matky a dítěte tváří v tvář, kterou poprvé zdokumentovali Klaus a Kennel (1976). Při biologické péči jsou záda, krk a hlava matky podepřené, zatímco matka pozoruje novorozence, dotýká se ho a láskyplně s ním rozmlouvá. Jedinečná behaviorální odpověď novorozence je obvykle jediná instrukce ke kojení, kterou matka potřebuje.
Biologická péče má své výhody také pro poskytovatele péče. Šetří čas, protože rutinní učení dovedností kojení je najednou zbytečné.
Navíc je biologická péče součástí vrozených reflexů kojence, jejichž kvalitativní přítomnost se používá k vyhodnocení nervových funkcí (Peiper 1963, Prechtl 1977, Amiel- Tison et Nugent 1984, Brazelton et Nugent 1995, Dubowitz et al. 1999). Profesionální vyhodnocení biologické péče také funguje jako screeningový test, který pomáhá porodním asistentkám, laktačním poradkyním a ostatním poskytovatelům zdravotnické péče zjistit dříve jakékoli neurologické problémy.
Ačkoli často říkám, že je biologická péče nový přístup, základní složka celého konceptu- pozice v pololeže- opravdu není nic nového. Pokud jsou matky při kojení uvolněné, vždy se v závislosti na podmínkách do jisté míry opírají. Záleží na tom, jak jak jim to dovoluje domácí prostředí, nebo jak jim to umožňuje nábytek a podmínky když jsou mimo domov. Mnoho žen si ani neuvědomuje, že kojí v pololeže. V minulosti se na kojení v pololeže ve většinové literatuře a kultuře nehledělo zrovna vlídně. Biologická péče je však víc než jen poloha při krmení. Výsledky mého výzkumu nabízí důkazy podložené vysvětlení toho, jak na sebe jednotlivé složky biologické péče působí a jak napomáhají začátku kojení.
Prakticky to znamená, že poskytovatelé zdravotnické péče maji nyní k dispozici výsledky výzkumu, které by je mohly podpořit v tom, aby používali polohu v pololeže jako alternativu a možná také jako pro náš druh specifický způsob kojení (Colson 2010). To by mohlo vést k prudkému nárůstu žen praktikujících biologickou péči- skutečnou revoluci kojení v pololeže!
Matky spolu s poskytovateli zdravotnické péče se na mě obracejí s otázkami. Někdy se ptají, proč potřebujeme nový slovník ke kojení, ale většinou chtějí lépe pochopit myšlenku biologické péče, její jednotlivé složky a chtějí se naučit jak používat mechanismus polohy v pololeže klinicky. Tento článek zmíněné otázky objasňuje. Začíná konceptem, pak představuje roli, kterou hrají primitivní novorozenecké reflexy a končí pojednáním o tom, jak a proč biologická péče pomáhá překonat bojkot kojení. Na závěr se dotknu potřeby nového slovníku a budu se znovu věnovat vztahu kojící matky a dítěte, který je základem biologické péče.



Co je biologická péče?

Biologická péče je přístup, v jehož středu je matka. Když o ní hovořím, úmyslně volím abstraktní popisy a pobízím matky, aby jim samy daly význam. Biologická péče také přináší škálu optimálních pozic ke kojení a z nich plynoucích stavů a reakcí matky a dítěte. Z definice se tyto proměnné liší matku od matky, dítě od dítěte a kojení od kojení.
Šest složek biologické péče -pozice těla matky -poloha dítěte - poporodní stav -hormonální stav matky -primitivní novorozenecké reflexy -vrozené chování matky při kojení spolu souvisí  a to vede ke změnám dokonce i během jednoho kojení.
Když dítě leží na břiše na těle pololežící matky, gravitace tiskne jejich těla k sobě. Každý pohyb způsobí, že se tělo dítěte otírá o tělo matky. Tyto interakce spouštějí spontánní nebo vrozené chování matky a dítěte při kojení. Pohodlí a možnost svobodně si zvolit polohu ke kojení, což je podstatné pro biologickou péči, jsou poměrně nové. Tradičně panovala mezi experty shoda v odrazování matek od toho, aby se při kojení zakláněly. Kolem roku 1985 učili poskytovatelé zdravotnické péče matky sedět při kojení zpříma, nebo ležet na boku vedle dítěte. Obrázky zobrazující matky kojící v pololeže byly většinou přeškrtnuté velkým X, nebo jiným symbolem ukazujícím, že pozice v pololeže není v pořádku (RCM* 1988, 2002, Renfrew, Fisher et Arms 1990, 2004). Nicméně žádné výsledky výzkumů nepodporují, že by bylo rutinní používání vzpřímené polohy v sedě a boční polohy v leže správné.
Spekulace doprovázející přeškrtnuté obrázky (žen v pololeže, pozn.) vyjadřují strach ze zánětu a nepotvrzené teorie ohledně nesprávné polohy, do které se prsa dostanou v pololeže (RCM 1988, 2002). Nedávno přišla s biologickým kojením i běžná literatura o kojení (Mohrbacher 2010, LLL* 2010, Genna Watson 2010). Přesto však můžeme v kapitolách o kojení v britských učebnicích pro porodní asistentky najít nabízení vzpřímené a boční polohy v leže, které stojí na neopodstatněné víře (Ackerman 2010). Ačkoli propagace kontaktu kůže na kůži  měla pozitivní dopad na rutinu porodních sálů, na oddělení šestinedělí v UK se stále mnoho matek neodváží kojit v poloze v pololeže, jak ukazuje následující svědectví:

"Můj syn mi byl přiložen k prsu krátce po porodu a krmil se asi 35 minut. Bylo to úžasné. Porodní asistentka byla velmi uvolněná a jednoduše ho tam položila a nechala ho dělat co chtěl, zatímco já jsem relaxovala v pololeže. Tehdy jsem se jednoznačně rozhodla pro kojení, ale byla jsem si vědomá toho, že jsem slyšela mnoho negativního týkající se kojení a neznala jsem ženu, která by úspěšně kojila  jakkoli dlouhou dobou. Jsem si jistá, že kdyby nebyla moje porodní asistentka tak přirozená a uvolněná při prvním krmení, všechno by bylo jinak. Pár hodin po porodu mě přemístili na oddělení šestinedělí. Bylo to příšerné. Sestry doslova stály na stráži a pečlivě odborně zkoumaly všechno, co jsem dělala se svými prsy. Stále jsem slyšela nahlas opakovanou mantru "bříško k mamince, bradavku k nosu". Už jsem o tom před tím četla, ale netušila jsem, že je to bráno jako zákon. Ta slova jsem teď nenáviděla. Přistihla jsem se, že si je opakuji v hlavě a neodvážila jsem se odporovat. Bylo mi také řečeno, že mám sedět vzpřímeně. Zastrašilo mě, když přede mnou stála řada tří sester, které mě sledovaly, jak se snažím donutit své dítě přisát se. Řekly, že nepůjdu domů, dokud ho nezvládnu nakrmit ho, zatímco já jsem se jen chtěla odtamtud dostat. Zkusila jsem nechat ho, aby si sám našel cestu k bradavce, a dostala jsem za to vynadáno.
Nyní vidíte, proč bych ocenila, kdyby mi někdo řekl, že jsou i alternativní cesty ke kojení. Nemocniční sestry byly posedlé kojením, ale nedaly žádnou praktickou radu kromě instrukcí z letáčků vydávaných státem. Naučila jsem se, že mateřským instinktům se dá věřit a dítě je dobře vybavené, aby se nakrmilo, když se mu dá šance. Jen jsem tenkrát potřebovala někoho, kdo by mi to řekl."

Původ, základ a vývoj biologické péče v klinické praxi a v několika výzkumech jsou vysvětleny v mé knize "Úvod do biologické péče: Nový pohled na kojení". Následující odstavce, z nichž některé jsou vytažené z mé knihy, vysvětlují  jak 20 primitivních novorozeneckých reflexů, které jsme popsali, může buď stimulovat, nebo zmařit kojení. Matčina poloha v pololeže je překvapivě základem pro to, aby se reflexy projevily jako stimulanty. To nás vede nejdřív k těmto netušeným objevům a následně k předložení teorie reflexů jako cesty k překonání bojkotu kojení.



Úloha primitivních novorozeneckých reflexů

Hledací a sací reflex jsou všeobecně známé potravní reflexy, přesto jsme se rozhodli zkoumat i další novorozenecké reflexy v souvislosti s krmením. Byl to předmět mého doktorského studia. Zkoumala jsem a porovnávala polohy při biologické péči a tradiční polohy, abych zjistila, jestli v nich další novorozenecké reflexy hrají roli. Můj výzkum probíhal pod pečlivým vědeckým dohledem. Dohlížel na mne tým akademických a klinických odborníků- včetně dvou neonatologů, laktační poradkyně, kraniálního osteopata a zástupkyně Laktační ligy. Nikdy předtím jsme si nepředstavovali, že by primitivní novorozenecké reflexy mohly mít v souvislosti s krmením negativní vliv. Přesto jsme stále znova vídali reflexy jak odtlačují dítě od prsu- trhavé pohyby jako otáčení hlavy, vrtění nohama, házení celým tělem, boxování rukama, bojování, pohyby nohou, které vypadaly jako kopání. Takový rozruch jsme nečekali. Na druhou stranu jsme tytéž pohyby viděli hladké a koordinované, jak pomáhají dítěti najít prs, přisát se a krmit se. Tytéž reflexy mohou mařit pokusy o kojení na jedné straně, nebo mohou stimulovat úspěšné kojení na straně druhé.
Bipolární podstata těchto reflexů nás překvapila, protože tyto primitivní reflexy byly vždy považovány za pomocníky kojení. Zároveň s analýzou dat se jako jediná důležitá proměnná ukázala pozice matky při kojení, která spouští reflexy buďto jako stimulanty nebo jako bariéry. Výsledky jasně ukazují statisticky významný rozdíl: reflexy se více projevují jako stimulanty když matka leží na zádech, než když rovně sedí, nebo leží vedle dítěte. Tento důležitý objev má klinické využití, obzvlášť v případech, kdy se děti odmítají přisát k prsu.



Neúspěchy při sání a kojení

Pětiletá studie charakterizuje selhání kojení buďto jako "boj s prsem", nebo "odmítání prsu", kdy dítě, které by mělo být hladové, je buďto příliš ospalé, aby sálo, nebo se mu nedaří sát (Bolling et al. 2007, Foster et al. 1997, Hamlyn et al. 2002, Martin a White 1987, White, Feeth a O´Brien 1992).  Následující studie jasně ukazují, že matky přestávají kojit během prvního týdne po porodu nejčastěji kvůli selhání přisávání/sání. Také jasně demonstrují trend- stabilní pětiletý nárůst počtu matek, které předčasně odstaví kvůli  selhání sání/ přisávání (z 24% v roce 1985 na 35% v roce 2005).
Objektivní popis zahrnuje to, co mohou odborníci vidět nebo slyšet. Gohil (2006) je výjimka a nabízí jasný důvod toho, co nazývá nové chování při kojení pozorované při nalévání prsou. Výrazem "boxování do prsu"  popisuje některé pohyby vycházející z přirozených novorozeneckých reflexů, které jsou spojené se selháním kojení, a které jsme neustále znova pozorovali při mém výzkumu. Gohil (2006) píše: "Bylo pozorováno, že nemluvně nesaje a svýma rukama zatnutýma v pěst se odtlačuje od matčiných prsou nebo břicha, kope matku do břicha a snaží se vyhnout krmení."
Moje data ukazují, že toto kopání a odtlačování se od matky bylo často spojeno se zvyšujícím se neklidem a horizontálními pohyby hlavou sem a tam. To pak zmařilo kojení. Typicky se na začátku krmení dítě nacházelo ve stavu bdělé pozornosti, bylo v kontaktu kůže na kůži, nebo bylo lehce oblečené. Po asi minutě, kdy nebylo schopné se přisát, hledací reflex projevující se pohyby hlavy ze strany na stranu nabral na intenzitě a frekvenci. Tyto pohyby byly často spojené s reflexivním strkáním si ruky do úst, kdy se zdálo, že hladové dítě dává přednost sání vlastní ruky před prsem.
Iniciativa "Baby Friendly" Světové Zdravotnické Organizace, která se snaží propagovat a podporovat kojení, také zaznamenala tento jev a naznačuje, že matky si myslí, že pohyby hlavou znamenají, že kojenec "říká ne" kojení (WHO 1997). V první části mého výzkumu, který jsem nahrávala na video, vykazovala toto negativní chování více než polovina dětí, které se kojení bránily. Matky se často bály odmítnutí prsu. Říkaly, že dítě nemá kojení rádo. Iniciativa Baby Friendly nás rychle znova ujišťuje, že v rozporu s vysvětlením matek je to normální chování. Chápu oba pohledy. Hledací reflex se projevuje celou škálou pohybů od nepatrného škubání rty po přehnané pohyby hlavou ze strany na stranu. Spolu s reflexivním strkáním rukou do úst a hrabáním rukama a nohama je to nedílná součást normálního chování novorozence.
Přesto jsme, jako mnoho matek, pravidelně pozorovali, že v určitých pozicích byly tyto vrozené pohyby na překážku a shodli jsme se, že důvodem je vliv gravitace. Dělo se to ve chvíli, když od sebe gravitační síla odtlačovala matku a dítě, dítě bylo taženo dolů k polštáři, nebo k matčině náruči. Ukázalo se, že gravitace přebije to, co se považuje za normální stimulační podstatu reflexivní odpovědi v souvislosti s krmením.



Jak ovlivňuje poloha projevy reflexů?

Matky, které mají zkušenost s tím, že jim byly primitivní novorozenecké reflexy na překážku, byly v kontaktu kůže na kůži, nebo byly lehce oblečené, ležely vedle dítěte, seděly zpříma, nebo se lehce nakláněly vpřed. Matky, které seděly zpříma, obvykle položily dítě na polštář před sebe v pravém úhlu se svým tělem. Přestože byly děti obrácené ke svým matkám, obvykle byla mezi nimi mezera nebo úhel. Stehna, holeně a nohy dítěte byly obvykle v kontaktu se vzduchem. Důležité je, že matky musely použít tlak na záda dítěte, aby ho udržely u prsu a tak blízko, aby mohlo pít. Nazvala jsem tento nový jev v polohování dítěte "krmení na zádech". Čím víc se matka snaží vyvolat u dítěte široké otevření úst bradou napřed, tím těsněji svírá záda dítěte. Tento pevný úchop se obvykle rozšíří i na krk nebo hlavu dítěte. Čím pevnější je úchop, tím víc bojuje dítě pomocí zuřivého hrabání nohama a/nebo rukama se zvyšující se silou a intenzitou, dokud se nerozkřičí.



Krmení na zádech

Peiper (1963) porovnává polohy při kojení  u jednotlivých druhů a vyvozuje, že lidský kojenec se obligátně krmí na zádech (kdy matka musí fyzicky podpírat kojencova záda). Ve skutečnosti jsme vždycky věřili, že naše miminka, na rozdíl od některých našich savčích bratranců, zahajují krmení, když jsou držena v náručí. Všimli jste si někdy, že pokud přikládáte dítě k prsu ve vzpřímeném sedu, nebo v této poloze krmíte z láhve, vždycky užíváte tlak na záda dítěte? Odborníci studující mechanismus vzpřímené pozice namítají, že to zajišťuje stabilitu a drží dítě blízko u prsu. Když prolistujete jakoukoli běžnou knihu o kojení vydanou před rokem 2010, uvidíte matky sedící vzpřímeně nebo ležící vedle svých dětí, jak používají tento tlak na záda dítěte na téměř každém obrázku.



Savčí pozice

Naopak můj výzkum, kde jsem srovnávala polohy při biologickém kojení, zjistil, že celá škála pohybů napomáhajících kojení byla omezená, pokud matky držely své děti v tradiční poloze. Když se matky opřely dozadu, jejich děti se přesunuly do pozice na břiše, kterou také popsal Peiper (1963). V pozici na břiše jsme pozorovali další reflex- kývavé trhavé pohyby hlavou. Ukázalo se, že toto je spouštěno z pevného bodu v páteři dítěte a už bylo zaznamenáno Schieldem a Prechtlem (1951) a Peiperem (1963). Je známé u lidem nepříbuzných savců jako jsou štěňata a mláďata křečků, že vertikální pohyby nahoru a dolů stimulují laktaci, zatímco mládě se při krmení  tiskne břichem k podkladu.  Nazvala jsem tuto pozici "přední krmení", protože naše pozorování ukazovala, že kontakt přesahuje za břicho. Byla zahrnutá celá přední část- od kosti hrudní po kost stydkou, včetně oblasti hrudníku a břicha. Navíc, v pozici na břiše jsou stehna, holeně a nárty spontánně v kontaktu buď s tělem matky, nebo částí okolí (postel, pohovka, křeslo, povlečení atd.).
Při biologické péči v pozici na břiše se děti obvykle přisají bez pomoci a všechno se děje hladce a lehce. Také jsme pozorovali obvyklé rysy. Za prvé, matky se v různých sklonech pololehu cítily pohodlně. Za druhé, dítě nebylo ani svisle ani paralelně s matčiným tělem. Většinou se dítě na matčině těle ukládalo do podélné nebo šikmé polohy. Jinými slovy, na rozdíl od některých nižších savců neleží lidské mládě na břiše rovně . Je ve fyziologicky přirozené šikmé poloze. Tento svah míří vždy nahoru díky sklonu matčina těla. Vysvětlujeme toto sešikmení jako přirozenou cestu, jak podpořit dýchání novorozence (Colson et al. 2008). Za třetí, dítě se většinou dostane k prsu pomocí hledání, kdy používá kývavých pohybů hlavou ze strany na stranu a zahrnuje celou přední část hlavy, ne jen bradu. A nakonec - matky nemusely dítě držet. Nebylo nutné vyvíjet tlak na záda, krk, nebo hlavu, aby bylo dítě stabilní, nebo aby zůstávalo u prsu. Místo toho pomáhá gravitační síla držet tělo dítěte na těle matky. Ukázalo se také, že gravitace působí nepatrný tlak, který uhlazuje a koordinuje reflexy. Při biologické péči se dítě stává aktivním účastníkem, často se samo přisaje a najde svou vlastní stabilitu.



Proč potřebujeme novou terminologii?

Z mé studie vyplývá, že zahájení kojení má co dělat se spouštěním vrozených  reflexů dítěte a s instinktivním mateřským chováním. Jsou částí naší genetické výbavy, charakterizují lidskou schopnost kojit. Debata o vlivu přírody a výchovy, která se zabývá tím, jak si lidé osvojují biologické chování, byla předmětem vášnivých diskusí. Většina poskytovatelů zdravotnické péče je přesvědčená, že kojení je součástí toho, co získáváme výchovou- že je to naučená dovednost. Přestože Gunther (1955) konstatuje jako fakt, že matky postrádají kojící instinkty, nebyla jsem schopná najít jakékoli údaje, které by její tvrzení podporovaly. Podobně jako u badatelů v ostatních oborech, moje práce přináší směs výchovy a přirozenosti- odtud výraz biologická péče. Pokud je při zahájení kojení důležité spuštění a udržování reflexů kojence, podle toho, co napovídají údaje o biologické péči, pak prioritou je zajistit podmínky tak, aby se mohla těla (matky a dítěte) o sebe otírat a spustit tak reflexy. Poukazuje to na potřebu přehodnotit některé tradiční rutinní postupy, například učení dovednosti kojení, a vymezování znaků "správného" kojení. Když se matka řídí pokyny, nebo se snaží zapamatovat si parametry správného kojení, je stimulován neokortex- rozumová část jejího mozku. Je všeobecně známé, že přemýšlení tlumí spontaneitu nebo projevy vrozeného chování. Rovněž když porodní asistentka zasahuje a působí silou na záda, hlavu, nebo krk a pokouší se donutit dítě přisát se, nebo nutí váhavé dítě, aby si vzalo prs, matka se může cítit bezmocná, přestane kojit a rozšíří tak řadu matek, které předčasně odstaví kvůli odmítání prsu. V porovnání s tím spuštění reflexů dítěte pomocí biologické péče podporuje spolupráci matky a dítěte, která podporovaná hormonálním koktejlem vrozeného chování, kterému nelze se naučit. Biologická péče je jednoduchá, neinvazivní a nikdy nepoužívá sílu. Pojem kojení v pololeže nám pomáhá přehodnotit aspekty současných strategií podpory kojení. Porodní asistentky vždycky věřily, že ženské tělo je speciálně stvořeno pro těhotenství a spontánní porod. Dvojí smysl kojení v poloze v pololeže spočívá v tom, že po porodu se můžeme uvolnit a zároveň být sebejisté.
Když matka převezme odpovědnost a praktikuje biologickou péči, jak je to pro savce přirozené, kojení už není racionální volba. Místo toho je to součást biologického imperativu, který umožňuje matce, aby přizpůsobila svou zkušenost svým osobním potřebám. Kojení se stává normální denní aktivitou- bez jednotlivých kroků, nebo úkonů, kterými by bylo potřeba se řídit.
Z fyziologického hlediska jsou matky neustále schopné věnovat se několika činnostem- kojí, zatímco jedí a pijí, chodí, účastní se společenského života, nebo pracují doma a venku. Biologická péče přináší ten každodenní vztah, který spočívá v samotném aktu. Výraz "vztah" naznačuje veřejné a soukromé vzájemné dávání a braní mezi dvěma lidmi. Při ostatních činnostech každodenního života matky vedou a chrání své děti a kojení není výjimka. Jako v každém vztahu je tu kombinace vrozeného a naučeného chování. Nicméně po mnoho let se kojení jako získaná dovednost točilo kolem postupů a metod. Převažoval vychovávající přístup. Výchova soustředí pozornost na nemocniční postupy a opírá se o konkrétní kroky k úspěchu a instrukce, které nefungují u všech matek. Biologická péče obnovuje rovnováhu.  Nová terminologie uznává důležitost kultury, přístupu a prostředí, zatímco vytváří silný argument pro přirozenost a vrozenou součást kojení. Je to jádro konceptu biologické péče, které přináší opravdovou revoluci v kojení – kojení v pololeže.


Suzanne Colsonová je docentka a porodní asistentka ve výzkumu na Canterbury Christ Church University College, Canterbury, Anglie. Pracovala jako laktační poradkyně v státní nemocnici v Pithiviers ve Francii a od sedmdesátých let se věnovala laktačnímu poradenství a výzkumu. Přišla s novým přístupem ke kojení zvaným biologická péče a v současné době zkoumá jeho mechanismy pro svou PhD práci.

RCM- Royal College of Midwives
LLL- La Leche League (Laktační liga)

O souměrnosti při nošení

Souměrnost je něco, co velmi často hodnotíme a kontrolujeme. V různých odvětvích lidské činnost. Souměrnost je to...