Biologická péče - nové výzkumy o kojení potvrzují důležitou roli "savčí pozice" na břichu matky

Výzkumy Suzanne Colson ohledně instinktivní, vrozené podstaty kojení, přinášejí poučné závěry. V pozici, kdy se dítě celým tělem opírá o tělo matky, kdy na dítě přirozeně působí gravitace, v této pozici se pozitivně uplatňují vrozené reflexy. Podobné je to s vertikální polohou při nošení dětí. Novorozenec je podstatně samostatnější než si myslíme a než mu často dovolíme být.

Děkuji laktační poradkyni Janě Michálkové za upozornění na tyto zajímavé výzkumy a Hance Pechové za překlad.
Původní článek s poznámkovým aparátem najdete zde.

Biologická péče: Suzanne Colsonová a její revoluce v kojení – kojení v pololeže

(Tento článek se poprvé objevil v Midwifery Today číslo 101 na jaře 2012)

Biologická péče je nový neurobehaviorální přístup k počátkům kojení. Jeho cílem je snížit výskyt problémů s laktací a předčasného nechtěného ukončení kojení.

Při biologické péči se matka pohodlně opírá a dítě si pokládá na sebe, takže každá část těla dítěte je v těsném kontaktu s matčiným tělem, nebo s okolím. Kojení v pololeže zpřístupňuje tělo matky pro pohyb novorozence. Až dvacet jednotlivých novorozeneckých reflexů umožňuje dítěti aby se pohybovalo a tyto reflexy působí zároveň jako stimulanty kojení (Colson et al. 2008). Biologická péče je rychlá a snadná na pohopení- nejsou zde dané konkrétní části těla, které by měly být v kontaktu, a žádné "správné" postupy při kojení. Místo toho matky prostě chovají své děti, jsou spolu v kontaktu kůže na kůži tolik kolik chtějí, a to i ve chvíli, kdy dítě není hladové a když se zrovna nekojí. To přináší do situace některé nenápadné změny. Biologická péče se netýká jen kojení. Nejde u ní o postup, ale o podporu matek v tom, aby držely své děti na tom místě, které Nils Bergman (2008) nazývá přirozeným prostředím savce. Není proto překvapující, že mnohé matky vypovídají, že jim biologická péče pomáhá, aby své dítě rychleji poznaly. Pozice v pololeže je ideální pro matčino pohodlí, ale nejen to. Tato pozice přirozeně vede k fascinující konverzaci matky a dítěte tváří v tvář, kterou poprvé zdokumentovali Klaus a Kennel (1976). Při biologické péči jsou záda, krk a hlava matky podepřené, zatímco matka pozoruje novorozence, dotýká se ho a láskyplně s ním rozmlouvá. Jedinečná behaviorální odpověď novorozence je obvykle jediná instrukce ke kojení, kterou matka potřebuje.

Biologická péče má své výhody také pro poskytovatele péče. Šetří čas, protože rutinní učení dovedností kojení je najednou zbytečné.

Navíc je biologická péče součástí vrozených reflexů kojence, jejichž kvalitativní přítomnost se používá k vyhodnocení nervových funkcí (Peiper 1963, Prechtl 1977, Amiel- Tison et Nugent 1984, Brazelton et Nugent 1995, Dubowitz et al. 1999). Profesionální vyhodnocení biologické péče také funguje jako screeningový test, který pomáhá porodním asistentkám, laktačním poradkyním a ostatním poskytovatelům zdravotnické péče zjistit dříve jakékoli neurologické problémy.

Ačkoli často říkám, že je biologická péče nový přístup, základní složka celého konceptu- pozice v pololeže- opravdu není nic nového. Pokud jsou matky při kojení uvolněné, vždy se v závislosti na podmínkách do jisté míry opírají. Záleží na tom, jak jak jim to dovoluje domácí prostředí, nebo jak jim to umožňuje nábytek a podmínky když jsou mimo domov. Mnoho žen si ani neuvědomuje, že kojí v pololeže. V minulosti se na kojení v pololeže ve většinové literatuře a kultuře nehledělo zrovna vlídně. Biologická péče je však víc než jen poloha při krmení. Výsledky mého výzkumu nabízí důkazy podložené vysvětlení toho, jak na sebe jednotlivé složky biologické péče působí a jak napomáhají začátku kojení.

Prakticky to znamená, že poskytovatelé zdravotnické péče maji nyní k dispozici výsledky výzkumu, které by je mohly podpořit v tom, aby používali polohu v pololeže jako alternativu a možná také jako pro náš druh specifický způsob kojení (Colson 2010). To by mohlo vést k prudkému nárůstu žen praktikujících biologickou péči- skutečnou revoluci kojení v pololeže!

Matky spolu s poskytovateli zdravotnické péče se na mě obracejí s otázkami. Někdy se ptají, proč potřebujeme nový slovník ke kojení, ale většinou chtějí lépe pochopit myšlenku biologické péče, její jednotlivé složky a chtějí se naučit jak používat mechanismus polohy v pololeže klinicky. Tento článek zmíněné otázky objasňuje. Začíná konceptem, pak představuje roli, kterou hrají primitivní novorozenecké reflexy a končí pojednáním o tom, jak a proč biologická péče pomáhá překonat bojkot kojení. Na závěr se dotknu potřeby nového slovníku a budu se znovu věnovat vztahu kojící matky a dítěte, který je základem biologické péče.

Co je biologická péče?

Biologická péče je přístup, v jehož středu je matka. Když o ní hovořím, úmyslně volím abstraktní popisy a pobízím matky, aby jim samy daly význam. Biologická péče také přináší škálu optimálních pozic ke kojení a z nich plynoucích stavů a reakcí matky a dítěte. Z definice se tyto proměnné liší matku od matky, dítě od dítěte a kojení od kojení.
Šest složek biologické péče -pozice těla matky -poloha dítěte - poporodní stav -hormonální stav matky -primitivní novorozenecké reflexy -vrozené chování matky při kojení spolu souvisí  a to vede ke změnám dokonce i během jednoho kojení.

Když dítě leží na břiše na těle pololežící matky, gravitace tiskne jejich těla k sobě. Každý pohyb způsobí, že se tělo dítěte otírá o tělo matky. Tyto interakce spouštějí spontánní nebo vrozené chování matky a dítěte při kojení. Pohodlí a možnost svobodně si zvolit polohu ke kojení, což je podstatné pro biologickou péči, jsou poměrně nové. Tradičně panovala mezi experty shoda v odrazování matek od toho, aby se při kojení zakláněly. Kolem roku 1985 učili poskytovatelé zdravotnické péče matky sedět při kojení zpříma, nebo ležet na boku vedle dítěte. Obrázky zobrazující matky kojící v pololeže byly většinou přeškrtnuté velkým X, nebo jiným symbolem ukazujícím, že pozice v pololeže není v pořádku (RCM* 1988, 2002, Renfrew, Fisher et Arms 1990, 2004). Nicméně žádné výsledky výzkumů nepodporují, že by bylo rutinní používání vzpřímené polohy v sedě a boční polohy v leže správné.

Spekulace doprovázející přeškrtnuté obrázky (žen v pololeže, pozn.) vyjadřují strach ze zánětu a nepotvrzené teorie ohledně nesprávné polohy, do které se prsa dostanou v pololeže (RCM 1988, 2002). Nedávno přišla s biologickým kojením i běžná literatura o kojení (Mohrbacher 2010, LLL* 2010, Genna Watson 2010). Přesto však můžeme v kapitolách o kojení v britských učebnicích pro porodní asistentky najít nabízení vzpřímené a boční polohy v leže, které stojí na neopodstatněné víře (Ackerman 2010). Ačkoli propagace kontaktu kůže na kůži  měla pozitivní dopad na rutinu porodních sálů, na oddělení šestinedělí v UK se stále mnoho matek neodváží kojit v poloze v pololeže, jak ukazuje následující svědectví:

"Můj syn mi byl přiložen k prsu krátce po porodu a krmil se asi 35 minut. Bylo to úžasné. Porodní asistentka byla velmi uvolněná a jednoduše ho tam položila a nechala ho dělat co chtěl, zatímco já jsem relaxovala v pololeže. Tehdy jsem se jednoznačně rozhodla pro kojení, ale byla jsem si vědomá toho, že jsem slyšela mnoho negativního týkající se kojení a neznala jsem ženu, která by úspěšně kojila  jakkoli dlouhou dobou. Jsem si jistá, že kdyby nebyla moje porodní asistentka tak přirozená a uvolněná při prvním krmení, všechno by bylo jinak. Pár hodin po porodu mě přemístili na oddělení šestinedělí. Bylo to příšerné. Sestry doslova stály na stráži a pečlivě odborně zkoumaly všechno, co jsem dělala se svými prsy. Stále jsem slyšela nahlas opakovanou mantru "bříško k mamince, bradavku k nosu". Už jsem o tom před tím četla, ale netušila jsem, že je to bráno jako zákon. Ta slova jsem teď nenáviděla. Přistihla jsem se, že si je opakuji v hlavě a neodvážila jsem se odporovat. Bylo mi také řečeno, že mám sedět vzpřímeně. Zastrašilo mě, když přede mnou stála řada tří sester, které mě sledovaly, jak se snažím donutit své dítě přisát se. Řekly, že nepůjdu domů, dokud ho nezvládnu nakrmit ho, zatímco já jsem se jen chtěla odtamtud dostat. Zkusila jsem nechat ho, aby si sám našel cestu k bradavce, a dostala jsem za to vynadáno.

Nyní vidíte, proč bych ocenila, kdyby mi někdo řekl, že jsou i alternativní cesty ke kojení. Nemocniční sestry byly posedlé kojením, ale nedaly žádnou praktickou radu kromě instrukcí z letáčků vydávaných státem. Naučila jsem se, že mateřským instinktům se dá věřit a dítě je dobře vybavené, aby se nakrmilo, když se mu dá šance. Jen jsem tenkrát potřebovala někoho, kdo by mi to řekl."

Původ, základ a vývoj biologické péče v klinické praxi a v několika výzkumech jsou vysvětleny v mé knize "Úvod do biologické péče: Nový pohled na kojení". Následující odstavce, z nichž některé jsou vytažené z mé knihy, vysvětlují  jak 20 primitivních novorozeneckých reflexů, které jsme popsali, může buď stimulovat, nebo zmařit kojení. Matčina poloha v pololeže je překvapivě základem pro to, aby se reflexy projevily jako stimulanty. To nás vede nejdřív k těmto netušeným objevům a následně k předložení teorie reflexů jako cesty k překonání bojkotu kojení.

Úloha primitivních novorozeneckých reflexů

Hledací a sací reflex jsou všeobecně známé potravní reflexy, přesto jsme se rozhodli zkoumat i další novorozenecké reflexy v souvislosti s krmením. Byl to předmět mého doktorského studia. Zkoumala jsem a porovnávala polohy při biologické péči a tradiční polohy, abych zjistila, jestli v nich další novorozenecké reflexy hrají roli. Můj výzkum probíhal pod pečlivým vědeckým dohledem. Dohlížel na mne tým akademických a klinických odborníků- včetně dvou neonatologů, laktační poradkyně, kraniálního osteopata a zástupkyně Laktační ligy. Nikdy předtím jsme si nepředstavovali, že by primitivní novorozenecké reflexy mohly mít v souvislosti s krmením negativní vliv. Přesto jsme stále znova vídali reflexy jak odtlačují dítě od prsu- trhavé pohyby jako otáčení hlavy, vrtění nohama, házení celým tělem, boxování rukama, bojování, pohyby nohou, které vypadaly jako kopání. Takový rozruch jsme nečekali. Na druhou stranu jsme tytéž pohyby viděli hladké a koordinované, jak pomáhají dítěti najít prs, přisát se a krmit se. Tytéž reflexy mohou mařit pokusy o kojení na jedné straně, nebo mohou stimulovat úspěšné kojení na straně druhé.

Bipolární podstata těchto reflexů nás překvapila, protože tyto primitivní reflexy byly vždy považovány za pomocníky kojení. Zároveň s analýzou dat se jako jediná důležitá proměnná ukázala pozice matky při kojení, která spouští reflexy buďto jako stimulanty nebo jako bariéry. Výsledky jasně ukazují statisticky významný rozdíl: reflexy se více projevují jako stimulanty když matka leží na zádech, než když rovně sedí, nebo leží vedle dítěte. Tento důležitý objev má klinické využití, obzvlášť v případech, kdy se děti odmítají přisát k prsu.

Neúspěchy při sání a kojení

Pětiletá studie charakterizuje selhání kojení buďto jako "boj s prsem", nebo "odmítání prsu", kdy dítě, které by mělo být hladové, je buďto příliš ospalé, aby sálo, nebo se mu nedaří sát (Bolling et al. 2007, Foster et al. 1997, Hamlyn et al. 2002, Martin a White 1987, White, Feeth a O´Brien 1992).  Následující studie jasně ukazují, že matky přestávají kojit během prvního týdne po porodu nejčastěji kvůli selhání přisávání/sání. Také jasně demonstrují trend- stabilní pětiletý nárůst počtu matek, které předčasně odstaví kvůli  selhání sání/ přisávání (z 24% v roce 1985 na 35% v roce 2005).

Objektivní popis zahrnuje to, co mohou odborníci vidět nebo slyšet. Gohil (2006) je výjimka a nabízí jasný důvod toho, co nazývá nové chování při kojení pozorované při nalévání prsou. Výrazem "boxování do prsu"  popisuje některé pohyby vycházející z přirozených novorozeneckých reflexů, které jsou spojené se selháním kojení, a které jsme neustále znova pozorovali při mém výzkumu. Gohil (2006) píše: "Bylo pozorováno, že nemluvně nesaje a svýma rukama zatnutýma v pěst se odtlačuje od matčiných prsou nebo břicha, kope matku do břicha a snaží se vyhnout krmení."

Moje data ukazují, že toto kopání a odtlačování se od matky bylo často spojeno se zvyšujícím se neklidem a horizontálními pohyby hlavou sem a tam. To pak zmařilo kojení. Typicky se na začátku krmení dítě nacházelo ve stavu bdělé pozornosti, bylo v kontaktu kůže na kůži, nebo bylo lehce oblečené. Po asi minutě, kdy nebylo schopné se přisát, hledací reflex projevující se pohyby hlavy ze strany na stranu nabral na intenzitě a frekvenci. Tyto pohyby byly často spojené s reflexivním strkáním si ruky do úst, kdy se zdálo, že hladové dítě dává přednost sání vlastní ruky před prsem.

Iniciativa "Baby Friendly" Světové Zdravotnické Organizace, která se snaží propagovat a podporovat kojení, také zaznamenala tento jev a naznačuje, že matky si myslí, že pohyby hlavou znamenají, že kojenec "říká ne" kojení (WHO 1997). V první části mého výzkumu, který jsem nahrávala na video, vykazovala toto negativní chování více než polovina dětí, které se kojení bránily. Matky se často bály odmítnutí prsu. Říkaly, že dítě nemá kojení rádo. Iniciativa Baby Friendly nás rychle znova ujišťuje, že v rozporu s vysvětlením matek je to normální chování. Chápu oba pohledy. Hledací reflex se projevuje celou škálou pohybů od nepatrného škubání rty po přehnané pohyby hlavou ze strany na stranu. Spolu s reflexivním strkáním rukou do úst a hrabáním rukama a nohama je to nedílná součást normálního chování novorozence.

Přesto jsme, jako mnoho matek, pravidelně pozorovali, že v určitých pozicích byly tyto vrozené pohyby na překážku a shodli jsme se, že důvodem je vliv gravitace. Dělo se to ve chvíli, když od sebe gravitační síla odtlačovala matku a dítě, dítě bylo taženo dolů k polštáři, nebo k matčině náruči. Ukázalo se, že gravitace přebije to, co se považuje za normální stimulační podstatu reflexivní odpovědi v souvislosti s krmením.

Jak ovlivňuje poloha projevy reflexů?

Matky, které mají zkušenost s tím, že jim byly primitivní novorozenecké reflexy na překážku, byly v kontaktu kůže na kůži, nebo byly lehce oblečené, ležely vedle dítěte, seděly zpříma, nebo se lehce nakláněly vpřed. Matky, které seděly zpříma, obvykle položily dítě na polštář před sebe v pravém úhlu se svým tělem. Přestože byly děti obrácené ke svým matkám, obvykle byla mezi nimi mezera nebo úhel. Stehna, holeně a nohy dítěte byly obvykle v kontaktu se vzduchem. Důležité je, že matky musely použít tlak na záda dítěte, aby ho udržely u prsu a tak blízko, aby mohlo pít. Nazvala jsem tento nový jev v polohování dítěte "krmení na zádech". Čím víc se matka snaží vyvolat u dítěte široké otevření úst bradou napřed, tím těsněji svírá záda dítěte. Tento pevný úchop se obvykle rozšíří i na krk nebo hlavu dítěte. Čím pevnější je úchop, tím víc bojuje dítě pomocí zuřivého hrabání nohama a/nebo rukama se zvyšující se silou a intenzitou, dokud se nerozkřičí.

Krmení na zádech

Peiper (1963) porovnává polohy při kojení  u jednotlivých druhů a vyvozuje, že lidský kojenec se obligátně krmí na zádech (kdy matka musí fyzicky podpírat kojencova záda). Ve skutečnosti jsme vždycky věřili, že naše miminka, na rozdíl od některých našich savčích bratranců, zahajují krmení, když jsou držena v náručí. Všimli jste si někdy, že pokud přikládáte dítě k prsu ve vzpřímeném sedu, nebo v této poloze krmíte z láhve, vždycky užíváte tlak na záda dítěte? Odborníci studující mechanismus vzpřímené pozice namítají, že to zajišťuje stabilitu a drží dítě blízko u prsu. Když prolistujete jakoukoli běžnou knihu o kojení vydanou před rokem 2010, uvidíte matky sedící vzpřímeně nebo ležící vedle svých dětí, jak používají tento tlak na záda dítěte na téměř každém obrázku.

Savčí pozice

Naopak můj výzkum, kde jsem srovnávala polohy při biologickém kojení, zjistil, že celá škála pohybů napomáhajících kojení byla omezená, pokud matky držely své děti v tradiční poloze. Když se matky opřely dozadu, jejich děti se přesunuly do pozice na břiše, kterou také popsal Peiper (1963). V pozici na břiše jsme pozorovali další reflex- kývavé trhavé pohyby hlavou. Ukázalo se, že toto je spouštěno z pevného bodu v páteři dítěte a už bylo zaznamenáno Schieldem a Prechtlem (1951) a Peiperem (1963). Je známé u lidem nepříbuzných savců jako jsou štěňata a mláďata křečků, že vertikální pohyby nahoru a dolů stimulují laktaci, zatímco mládě se při krmení  tiskne břichem k podkladu.  Nazvala jsem tuto pozici "přední krmení", protože naše pozorování ukazovala, že kontakt přesahuje za břicho. Byla zahrnutá celá přední část- od kosti hrudní po kost stydkou, včetně oblasti hrudníku a břicha. Navíc, v pozici na břiše jsou stehna, holeně a nárty spontánně v kontaktu buď s tělem matky, nebo částí okolí (postel, pohovka, křeslo, povlečení atd.).

Při biologické péči v pozici na břiše se děti obvykle přisají bez pomoci a všechno se děje hladce a lehce. Také jsme pozorovali obvyklé rysy. Za prvé, matky se v různých sklonech pololehu cítily pohodlně. Za druhé, dítě nebylo ani svisle ani paralelně s matčiným tělem. Většinou se dítě na matčině těle ukládalo do podélné nebo šikmé polohy. Jinými slovy, na rozdíl od některých nižších savců neleží lidské mládě na břiše rovně . Je ve fyziologicky přirozené šikmé poloze. Tento svah míří vždy nahoru díky sklonu matčina těla. Vysvětlujeme toto sešikmení jako přirozenou cestu, jak podpořit dýchání novorozence (Colson et al. 2008). Za třetí, dítě se většinou dostane k prsu pomocí hledání, kdy používá kývavých pohybů hlavou ze strany na stranu a zahrnuje celou přední část hlavy, ne jen bradu. A nakonec - matky nemusely dítě držet. Nebylo nutné vyvíjet tlak na záda, krk, nebo hlavu, aby bylo dítě stabilní, nebo aby zůstávalo u prsu. Místo toho pomáhá gravitační síla držet tělo dítěte na těle matky. Ukázalo se také, že gravitace působí nepatrný tlak, který uhlazuje a koordinuje reflexy. Při biologické péči se dítě stává aktivním účastníkem, často se samo přisaje a najde svou vlastní stabilitu.

Proč potřebujeme novou terminologii?

Z mé studie vyplývá, že zahájení kojení má co dělat se spouštěním vrozených  reflexů dítěte a s instinktivním mateřským chováním. Jsou částí naší genetické výbavy, charakterizují lidskou schopnost kojit. Debata o vlivu přírody a výchovy, která se zabývá tím, jak si lidé osvojují biologické chování, byla předmětem vášnivých diskusí. Většina poskytovatelů zdravotnické péče je přesvědčená, že kojení je součástí toho, co získáváme výchovou- že je to naučená dovednost. Přestože Gunther (1955) konstatuje jako fakt, že matky postrádají kojící instinkty, nebyla jsem schopná najít jakékoli údaje, které by její tvrzení podporovaly. Podobně jako u badatelů v ostatních oborech, moje práce přináší směs výchovy a přirozenosti- odtud výraz biologická péče. Pokud je při zahájení kojení důležité spuštění a udržování reflexů kojence, podle toho, co napovídají údaje o biologické péči, pak prioritou je zajistit podmínky tak, aby se mohla těla (matky a dítěte) o sebe otírat a spustit tak reflexy. Poukazuje to na potřebu přehodnotit některé tradiční rutinní postupy, například učení dovednosti kojení, a vymezování znaků "správného" kojení. Když se matka řídí pokyny, nebo se snaží zapamatovat si parametry správného kojení, je stimulován neokortex- rozumová část jejího mozku. Je všeobecně známé, že přemýšlení tlumí spontaneitu nebo projevy vrozeného chování. Rovněž když porodní asistentka zasahuje a působí silou na záda, hlavu, nebo krk a pokouší se donutit dítě přisát se, nebo nutí váhavé dítě, aby si vzalo prs, matka se může cítit bezmocná, přestane kojit a rozšíří tak řadu matek, které předčasně odstaví kvůli odmítání prsu. V porovnání s tím spuštění reflexů dítěte pomocí biologické péče podporuje spolupráci matky a dítěte, která podporovaná hormonálním koktejlem vrozeného chování, kterému nelze se naučit. Biologická péče je jednoduchá, neinvazivní a nikdy nepoužívá sílu. Pojem kojení v pololeže nám pomáhá přehodnotit aspekty současných strategií podpory kojení. Porodní asistentky vždycky věřily, že ženské tělo je speciálně stvořeno pro těhotenství a spontánní porod. Dvojí smysl kojení v poloze v pololeže spočívá v tom, že po porodu se můžeme uvolnit a zároveň být sebejisté.

Když matka převezme odpovědnost a praktikuje biologickou péči, jak je to pro savce přirozené, kojení už není racionální volba. Místo toho je to součást biologického imperativu, který umožňuje matce, aby přizpůsobila svou zkušenost svým osobním potřebám. Kojení se stává normální denní aktivitou- bez jednotlivých kroků, nebo úkonů, kterými by bylo potřeba se řídit.

Z fyziologického hlediska jsou matky neustále schopné věnovat se několika činnostem- kojí, zatímco jedí a pijí, chodí, účastní se společenského života, nebo pracují doma a venku. Biologická péče přináší ten každodenní vztah, který spočívá v samotném aktu. Výraz "vztah" naznačuje veřejné a soukromé vzájemné dávání a braní mezi dvěma lidmi. Při ostatních činnostech každodenního života matky vedou a chrání své děti a kojení není výjimka. Jako v každém vztahu je tu kombinace vrozeného a naučeného chování. Nicméně po mnoho let se kojení jako získaná dovednost točilo kolem postupů a metod. Převažoval vychovávající přístup. Výchova soustředí pozornost na nemocniční postupy a opírá se o konkrétní kroky k úspěchu a instrukce, které nefungují u všech matek. Biologická péče obnovuje rovnováhu.  Nová terminologie uznává důležitost kultury, přístupu a prostředí, zatímco vytváří silný argument pro přirozenost a vrozenou součást kojení. Je to jádro konceptu biologické péče, které přináší opravdovou revoluci v kojení – kojení v pololeže.

Suzanne Colsonová je docentka a porodní asistentka ve výzkumu na Canterbury Christ Church University College, Canterbury, Anglie. Pracovala jako laktační poradkyně v státní nemocnici v Pithiviers ve Francii a od sedmdesátých let se věnovala laktačnímu poradenství a výzkumu. Přišla s novým přístupem ke kojení zvaným biologická péče a v současné době zkoumá jeho mechanismy pro svou PhD práci.

RCM- Royal College of Midwives

LLL- La Leche League (Laktační liga)