Dětské kyčle a nošení dětí na těle

Předkládáme Vám článek, který vyšel v roce 2010 v německém odborném časopise Orthopädische Praxis. Je to tedy článek, který má sloužit ortopedům jako zdroj informací k problematice nošení malých dětí. Originál je ke stažení např. zde: http://www.trageportal.de/mediapool/93/935470/data/OP_Fettweis_neu.pdf

Dr. Ewald Fettweis - nar. 1926 je přední německý odborník na problematiku dětských kyčlí, kterým věnoval mj. knihu Hüftdysplasie - Sinnvolle Hilfen für Babyhüften, 2004. Aktivně spolupracuje jako poradce s Trageschule Dresden.

Protože tyto informace jsou u nás málo známé a podle našich zkušeností o ně matky malých dětí velmi stojí, přeložily jsme jej do češtiny.
Bohužel se nám nepodařilo získat pro korektury přímo ortopeda, pokud by nějaký měl zájem, uvítáme i dodatečnou korekci.
Zároveň jsme se snažily aby byl článek srozumitelný i nám laikům, matkám, poradkyním nošení a dalším kdo podporují ženy po porodu v kontaktu s jejich dětmi. Proto jsou na konci článku vysvětlivky.
Přeložila Zuzana Nosková, korektury: Anna Pohořálková, Anna Kšírová

O nošení miminek a malých dětí v šátcích nebo nosítkách

E. Fettweis

Nosit miminka a malé děti na těle matky či otce je dnes stále oblíbenější. Dříve takové nošení vypadalo téměř exoticky. Ještě před několika desítkami let byli nosící rodiče oslovováni soucitně nebo vyčítavě kolemjdoucími na ulici. A stejně soucitně se lidé chovali vůči nošeným dětem. Autor to ví od svých vlastních dcer, kterým nošení sám doporučil. Stejně tak bylo špatně vnímáno, když matky na veřejnosti kojily. Dnes to však patří k obrazu ulice a nikdo tomu nevěnuje pozornost.

Mé prvotní doporučení nosit děti, vycházelo ze zprávy o vývoji v Japonsku (1). Dříve, když děti byly nošeny na zádech a směly pobíhat volně po bytě, nevyskytovaly se v Japonsku téměř žádné luxace kyčlí. Poté co se od této tradice upustilo, luxací kyčlí přibylo.

To byl impuls k rozvoji léčby luxace kyčlí v abdukčně flekční poloze (2). 

Doporučení k nošení se zakládá na přijetí názoru, že nošení představuje profylaxi luxace kyčlí a pozitivně podporuje postnatální vývoj dětských kyčelních kloubů. Pokud jsem dotázán, odpovídám jako ortoped, že s ohledem na dítě mohu nošení v této pozici bezpochyby doporučit. Objevují se však způsoby nošení, se kterými se s ohledem na dětské kyčelní klouby ztotožnit nemůžu a před kterými by se dokonce mělo odrazovat. 

Dnes známe dva různé důvody, proč nosit děti. První důvod je již výše uvedená podpora rozvoje kyčelních kloubů. Druhým důvodem je to, co se označuje jako „bonding“. Tím je myšlen blízký vztah mezi „nosičem“ a „nošencem“. U matek a otců je často přítomna emocionální touha mít dítě stále u sebe. Rodiče také vědí, že dítě je klidnější a spokojenější, když s ním udržují tělesný kontakt. Psychologové a mnozí dětští lékaři z těchto důvodů nošení podporují. Nicméně při některých doporučovaných způsobech nošení není zajištěna správná poloha kyčlí. Proto bych dále chtěl ukázat, jaké biomechanické podmínky jsou příznivé pro vývoj kyčelních kloubů a ulehčit tak rozhodování při volbě vhodného způsobu nošení (4,5,6).

Přírodní národy, stejně jako mnohé národy s rozvinutou kulturou, u kterých je nošení tradicí, vědí, jak se nosí „správně“. Dnes máme speciální poradkyně nošení, které jsou často vzdělávány ve školách pro lektory vázání šátků. Zde se mohou naučit jaké šátky nejlépe vybrat (např. kvůli materiálu) a jak je správně vázat (pozn. překladatelky: v německém originálu je příloha věnovaná německým školám pro poradkyně nošení). K dispozici máme také průmyslově vyráběné pomůcky na nošení. I zde jsme často odkázáni na poradce (viz obrázky 1, 2)

Dlouho panoval názor, že luxace kyčlí vzniká v začátcích chození z důvodu vrozené mělké kyčelní jamky, která nedokáže udržet pohybující se hlavici stehenní kosti (3). Dnes se všeobecně prosadil názor, že luxace ve většině případů vzniká po narození, když jsou nohy předčasně a příliš rychle z původního prenatálního pokrčení natahovány a poté se z důvodu nedostatečné „kloubní opory“ vymknou z pánve. Pánev je nejprve chrupavčitá a postupně se přeměňuje na kost. Tento proces je v době narození v různém stádiu pokročilosti. To znamená, že chrupavka ještě není dostatečnou jistotou pro udržení hlavice v žádoucí poloze (4). Nošení, které se vyskytovalo u Japonců a jiných národů, popřípadě se stále vyskytuje, vede v ideálním případě k zabránění předčasnému natahování nohou, přičemž zajišťuje směřování hlavice stehenní kosti do středu kloubní jamky (tzv. centrování) a podporuje přeměnu chrupavky v kost.

Obrázek 1: Strana z publikace z Nagury z roku 1940 se dvěma obrázky. Nezobrazují však postavení kyčlí podle Lorenze

Zabránění předčasného nebo příliš silného natažení a podpora centrování se děje u nošení v šátku díky tomu, že šátek zasahuje až do podkolenní jamky. Díky tomu se hýžďová svalovina nemůže natahovat a tím natahovat i kyčelní kloub. Naopak pomáhá rozvíjet centrování tím, že se při každém stažení vyboulí a při tom vyvine tlak na krček a hlavici stehenní kosti směřující do středu kloubní jamky. (viz zobrazení 3). Můžeme si to představit následovně: Když chceme pokrčit loket, můžeme nahmatat pohyb bicepsu. Když druhou rukou budeme klást pokrčení odpor, dojde k výraznému vyboulení a zesílení bicepsu.

Obrázek 2: Afroameričanka s dítětem na boku – na hřebenu kyčelním. Kyčelní klouby jsou ohnuty v úhlu větším než 90 stupňů. Šátek zasahuje až těsně ke koleni. To je pro kyčle nejlepší pozice.

Obrázek 3: Dítě na břiše s obličejem k nosiči v průmyslově vyráběné nosící pomůcce (ergonomické nosítko). Pozice je pro vývoj kyčlí vhodná: pokrčení dobrých 90 stupňů, roznožení je v rámci doporučeného rozmezí, okraj zasahuje až těsně ke kolennímu kloubu

Podpora zkostnatění chrupavky pánve je dána tím, že rovnoměrné rozdělení tlaku na hlavu a pánev v chrupavce vyvine hydrostatický tlak a ten je podnětem pro změnu chrupavky v kost. Každý pokus o natažení nohou v šátku (který natažení brání - pozn. překladatelky) je tedy čin, který pomáhá dobrému vycentrování hlavy pánve stejně, jako podporuje zrání, tj. zkostnatění pánve. Na koci 60. / začátkem 70. let začalo být pisateli nápadné, že děti, které trávily čas v pozici vleže na bříšku, trpěly častěji luxacemi kyčlí. V té doběk nám přišel z Ameriky trend ukládat děti na břicho. Pokládání na břicho bylo v kontrastu k mému doporučovanému abdukčně flekčnímu postavení. Vznikla na to konto i krátká vědecká kontroverze (6,7,8). Výše naznačené biomechanické podmínky nebyly v té době známé, popřípadě ne dostatečně známé. Dnes ale dodatečně vysvětlují, proč děti natažené v pozici na břiše častěji trpí luxacemi kyčlí. V této poloze jsou totiž kyčelní klouby pasivně natahovány a hýžďová svalovina, jejíž důležitá role je popsána výše, je vyřazená.

Jaká je tedy vhodná míra roznožení a pokrčení nohou? Kvůli nošení dětí na zádech byl japonský autor (1) po dlouhá léta přesvědčen, že nejlepší je postavení kyčlí podle Lorenze, tenkrát favorizované a obecně přijímané. Zobrazení, která se nacházela v jeho publikaci, to však v žádném případě neukazovala (viz zobrazení 1). V žádném případě nebyl úhel roznožení 90°, ale výrazně menší. Přičemž menší děti byly nošeny i malými sourozenci s úzkými zády. Dříve byl pravděpodobně nejrozšířenější způsob nošení na boku „na kyčli“, takže na hřebenu kyčelním s pokrčením většinou větším než 90 stupňů. Pozdější výzkumy prokázaly, že vhodné je pokrčení mezi 110° a 120° a roznožení 40° , protože je při tom osa mezi stehnem a krčkem téměř kolmá ke všem ostatním pánevním rovinám a tím vytváří dobré podmínky pro základní utváření kostí (9). Vhodné stupně pokrčení a roznožení jsou samozřejmě závislé na věku dítěte a velikosti těla nosiče. Měli bychom také rozlišovat mezi optimální mírou a kolísáním kolem ní. To je srovnatelné se správnou rychlostí na dálnici. Abdukce by neměla přesahovat 55°. Addukce přesahující střední postavení je pro kyčle nebezpečná, protože hlava v takovém případě tlačí proti pánevní jamce a tím ji může poškodit. Pokud si udržíme v paměti biomechanické podmínky nošení ve vztahu ke kyčelním kloubům, je jednoduché posoudit, jestli jsou některé způsoby nošení vhodné nebo je lepší je zamítnout. Nošení na zádech s obličejem k nosiči s roztaženýma nohama je vhodné. Nošení na zádech s obličejem od nosiče je možné jen s nataženýma nohama. Sama váha nohou je natahuje. Dítě je může jen těžko aktivně pokrčovat, hýžďové svaly jsou částečně v jejich výhodné funkci vypnuty. Proto je tato pozice nevhodná. Je to podobné pozici na břiše, kdy je dítě s obličejem k nosiči s dolů visícíma nataženýma nohama, a tím je tato pozice do jisté míry špatná. Jsou však nosící techniky, při kterých je šátek uvázán takovým způsobem, že odpovídají našim požadavkům. Odpovídající nosící pomůcky také existují (viz zobrazení 3). Nošení na břiše s obličejem od nosiče je podobné jako nošení na zádech s obličejem od nosiče, proto bych ho nedoporučoval (viz zobrazení 4). Nošení na boku na pánvi s ohnutím 90 stupňů nebo víc a roztažení v odpovídajícím měřítku je vhodné (viz zobrazení 2). 

Obrázek 4: Ukazuje dvakrát pozici na břiše, vlevo s obličejem k nosiči, vpravo s odvráceným obličejem, v průmyslově vyráběné nosící pomůcce (klokance). Obě jsou pro vývoj kyčlí nevhodné. Nohy jsou v kyčelním kloubu nataženy. Lze to posuzovat stejně jako pozici vleže na bříšku na pevné podložce. 

Výjimečné postavení zaujímá způsob nošení v kolíbce (viz zobrazení 5). Při tom jsou nohy jen mírně ohnuty a je nebezpečí addukce jedné nebo obou nohou. Je doporučováno jen první dny po porodu. Ale děti mohou být při správné vázací technice a při opoře hlavy nošeny svisle již brzy po porodu.

Obrázek 5: Takzvaná kolíbka. Postavení nohou nelze posoudit. Je zde nebezpečí, že by jedna nebo obě nohy mohly být v addukci, což je nebezpečné, protože tak může vznikat tlak na kloubní jamku. Měla by být vhodná pro novorozence. Nicméně novorozenci mohou být za dodržení určitých pravidel nošeni ve vzpřímené poloze již několik dní po porodu jak ve vhodném úvazu, tak ve vhodné průmyslově vyrobené pomůcce.

Při nošení existují jisté nuance, kterým by měla být věnována pozornost. To se týká především pohybových možností kolenního kloubu. Kolenní kloub by měl mít možnost volného pohybu. Podle toho, jakým způsobem je šátek uvázán, může zasahovat až za koleno a tím omezovat možnost pohybu. To znamená dlouhodobé natahování ischiocruální svaloviny, jejíž nepřetržité natahování hraje roli při vzniku luxace kyčlí.

Ruce by měly být taktéž volně pohyblivé a dýchání nesmí být omezováno. Kojenec by neměl být víc sevřený, než je nutné. Po devíti měsících se těší z pohybu. Radost lze poznat z mimiky a z kopání. Dalším problémem jsou důsledky nošení pro nosiče. To postihuje v první řadě jejich páteř. To je naopak závislé na tom, zda je váha dítěte přenášena na jedno rameno nebo na trup. To první se stává především při nošení na pánvi (na boku). Je to nevhodné především pro ty nosící osoby, které trpí skoliózou, nebo problémy s krční páteří. Samozřejmě lze strany střídat. Nově existuje nová pomůcka, u které je pak váha přenášena rovnoměrně na záda(pozn. překladatelky - autor patrně myslí ergonomická nosítka). Často jsou pásy zavázány ve předu na břiše (pozn. překladatelky - zde je patrně myšleno nosítko typu mei-tai). Zde by se měly provádět ještě speciální výzkumy.

Literatura:

1. Nagura, S.: Angeborene Hüft­verrenkung und Volksgewohn­heit. Zenralbl. Chir. Nr. 23 (1940) 1042 – 1050.

2. Fettweis, E.: Sitzhockstellungs­gips bei Hüftgelenksdyspla­sien. Arch. Orthop. Unfall­Chir. 63 (1968) 38 – 51.

3. Lorenz, A.: Die sog. Angeborene Hüftverrenkung. Ihre Pathologie und Therapie. Enke Stuttgart, 1920.

4. Fettweis, E.: Die Behandlung des kindlichen Hüftluxationslei­dens in Sitzhockstellung nach Fettweis in D. Tönnis (Heraus­gb.): Hüftluxation und Hüftkopf­nekrose. Enke Stuttgart (1978) 30 – 53.

5. Fettweis, E.: Über muskelme­chanische und biomechanische Bedingungen der Sitz­Hock­

Stellung bei der Behandlung des kindlichen Hüftluxationslei­dens. Orthop. Praxis 8 (1991) 477 – 481.

6. Fettweis, E.: Zur Prophylaxe des kindlichen Hüftluxationsleidens Z. Orthop. 109 (1971) 905 – 911.

7. Mau, H.: Bemerkungen zu E. Fettweis: „Zur Prophylaxe des kindlichen Hüftluxationslei­dens.“ Z. Orthop. 110 (1972) 270 – 271.

8. Fettweis, E.: Erwiderung auf die Bemerkungen von H. Mau über die Arbeit des Verfassers „Zur Prophylaxe des kindlichen Hüft­luxationsleidens.“ Z. Orthop. 110 (1972) 272 – 275.

9. Büschelberger, H.: Ätiologie, Prophylaxe und Frühbehand­lung der Luxationshüfte. Beiträ­ge zur Orthopädie und Trauma­tologie 11 (1964) 535 – 548.

10. Kirkilionis, E.: Ein Baby will ge­tragen sein. Kösel, 1999.

Adresa autora:

Dr. med. E. Fettweis

Facharzt f. Orthopädie Chefarzt i.R.der orthopädischen

Klinik des Vinzenzheims

Schleckheimer Str. 118

D­52076 Aachen

E­Mail: ewald.f@t­online.de

www.hueftgelenkdysplasie.de

VYSVĚTLIVKY
abdukce - lat. odtažení, v našem případě označuje roznožení
addukce - lat. přitažení
úhel roznožení - představte si že sedíte s nohama nataženýma před sebou, Vaše natažené nohy představují 0°, dejme tomu že levou nohou pohnete do boku o 40°- tím dostanete požadované roznožení. Takto je v článku myšleno roztažení nožiček u nošeného dítěte
addukce přesahující střední postavení - v článku se týká kolíbek, laicky si můžeme představit, že vzniká, když si dáme nohu přes nohu, vzniká tím záporný úhel
úhel pokrčení - představte si, že stojíte, zvednete-li a pokrčíte jednu nohu, pak úhel, který vaše stehno zaujímá k stojící noze je úhel pokrčení - v článku se pro malé nošence doporučuje úhel 110° až 120°
ischiokrurální svalovina - zadní svaly stehna (tzv. hamstringy)
postavení kyčlí podle Lorenze - zobrazuje tento obrázek dítěte v sádře. Adolf Lorenz (1854-1946) byl rakouský ortoped, mmch. narozený ve slezské Vidnavě, otec známého etologa Konrada Lorenze.